| Giyos | Дата: Пятница, 09.03.2012, 06:33 | Сообщение # 1 |
 Полковник
Группа: Administrator
Сообщений: 2492
Статус: Offline
| Диффуз-токсик буқоқ (ДТБ) - органоспецифик аутоиммун касаллик бўлиб, қалқонсимон безни гор-монлари Т3 ва Т4 секрециясининг ошиши ва асаб системаси, юрак-қон томир системасининг ўзгариши билан характерланади.
Асосан 20-50 ёшларда, кўпроқ эркакларга нисбатан аёллар¬да учрайди. Аёллар ва эркакларнинг касалланиши 10:1 нисбатда учрайди.
Этиология. Мойиллик қилувчи наслий омил ҳисобланади. Бир оила аъзоларида ДТБ учраши қонда тиреоид антителолар топили¬ши, бошқа аутоиммун касалликлар (қД I тип, Аддисон касаллиги, пернициоз анемия, myastenia gravis) билан касалланиши, HLA-антигенлари (B8, DR3) топилиши - бу касалликларнинг нас¬лий омилга боғлиқлигини исботлайди. Аёл организми нейроэндок¬рин мойилликни (ҳомиладорлик, лактация, менструал цикл, кли¬макс) ва бу касалликка чалинувчанликни белгилайди.
Мойиллик қилувчи фактор бўлиб, пубертат давр, шунингдек невротик конституцияси, яъни НЦД, психик травма, ўткир ва су¬рункали инфекциялар (грипп, ангина, ревматизм, сил), бош-мия травмалари, организмнинг қизиб кетиши, ҳомиладорлик, йоднинг катта дозаларда қабул қилиш (йод-базедов) ҳисобланади.
Патогенез
Европа популяциясида ДТБ учраши HLA-B8 ёки DR-3 генлар ташиши билан боғлиқ (енгил ассоциация). Иммун система фаоли¬ятини регуляция қилувчи HLA-OQA1-0501 ассоциация, генлар му-тацияси, интерлейкин рецептори гени, Т-хужайралар рецептори гени, CTLA-4 гени мутацияси ўрганиб чиқиляпти. ҳозирги кунда ДТБ аутоиммун генетик касаллик ҳисобланади, бу касаллик ри¬вожланишида иммун назорат туғма дефекти катта ўрин эгаллайди. Нормада «тақиқланган Т-лимфоцит клонларини» босувчи Т-супрес¬сорларнинг (Т-лимфоцитлар подтипи) дефекти натижасида улар¬нинг яшовчанлиги ва пролиферацияси юз беради.
"Т-лимфоцитларнинг тақиқланган клонлари" қалқонсимон безнинг орга¬носпецифик антигенлари билан ўзаро боғланади. Бу боғланиш на¬тижасида иммунологик жараёнга В-лимфоцитлар жалб этилади, улар антителолар ҳосил бўлиши учун жавобгар ҳисобланади. Т-хелперлар ёрдамида В-лимфоцитлар ва плазматик ҳужайралар J-синфига мансуб тиреоидстимулловчи иммуноглобулин (антитело¬лар) синтезлайди.
Бу иммуноглобулинлар фолликуляр эпителий рецепторлари би¬лан ўзаро бирикиб, ТТГ-сифат таъсир кўрсатади, шу сабабли қалқонсимон без фаолияти кучаяди.
Тиреотоксикоз клиник манзарасининг ривожланишида шунинг¬дек адренорецепторларнинг катехоламинларга сезгирлиги ошиши алоҳида ўрин эгаллайди. Клиник манзаралар тиреоид гормонлар ва катехоламинларнинг биологик эффекти билан боғлиқ.
Классификация
ДТБ оғирлик даражаси ва буқоқнинг катталашиши даражасига қараб турларга бўлиш мумкин (Николаев бўйича 5 даража, ВОЗ бўйича 0-I-II даражалар).
Тиреотоксикоз оғирлик даражасига кўра 2 вариантга тафо¬вут этилади:
I варианти ҳозирги пайтгача қўлланиб келинмокда:
- енгил даражаси - ЧСС 80-100 зарба 1 дакиқада, ҳилпил¬ловчи аритмия ва кескин озиб кетиш йўқ, иш қобилияти бироз пасайган, қўлларда енгил треморлар;
- ўрта оғир даражаси - ЧСС 100-120 зарба 1 дақиқада, пульс босими ортади, ҳилпилловчи аритмия йўқ, тана вазни 10 кг гача камайган, иш қобилияти пасайган;
- оғир даражаси - ЧСС 120 зарбадан ортиқ, ҳилпилловчи аритмия, тиреотоксик психоз, паренхиматоз аъзоларнинг дистро¬фик ўзгаришлари, тана вазни кескин пасаяди, иш кобилияти йўқолади.
II вариант
- субклиник (енгил даража) яққол бўлмаган клиник манза¬рада гормонал текширув натижалари асосида белгиланади. Бунда ТТГ пасайган, тиреоид гормонлар (Т3, Т4) эса ошган бўлади.
- манифест (ўрта оғир) - клиник манзара яққол намоён бўлади. Гормонал текширувларда ТТГ пасайган ёки умуман сусай¬ган; Т3 ва Т4 гормонлар миқдори ошган
- асоратланган (оғир даражаси) - касаллик асоратлари ри¬вожланади (ҳилпилловчи аритмия, юрак етишмовчилиги, тиреоген нисбий буйрак усти бези етишмовчилиги, паренхиматоз аъзоларда дистрофик ўзгаришлар, психоз, тана вазнининг кескин дефицити).
Клиника. ДТБ нинг асосий клиник белгилари бўлиб тирео¬токсикоз синдроми ҳисобланади. Тиреоид гормонларнинг ортиқли¬ги орган ва системалар фаолиятининг бузилишига сабаб бўлади.
Тиреотоксикознинг клиник аломатлари
Юрак-қон томир систнмаси
Катаболик синдром
Марказий нерв системаси
Эктодермал бузилишлар
ҳазм системаси
Эндокрин бузилишлар
ДТБга ёндош касалликлар
Тиреотоксик криз
Доимий синусли тахикардия, экстросистолия, пароксизмал, айрим ҳолларда ҳилпилловчи аритмия, кўпроқ намоён булган систолик артериал гипертензия, миокардиодистрофия, юрак етишмовчилиги
Озиш, субфебриллитет, терлаш, иштахани ошиши, мушаклар қуватсизлиги, остеопения
Юқори қўзғалувчанлик, безовталик, Мари симптоми, (чузилган қўл бармоқларининг қалтираши), бутун тана қалтираши.
Тирноқларнинг синувчанлиги, сочларнинг тўкилиши
қориндаги оғриқ, ностабил дефекация, тиреотоксик гепатоз
Тухумдонлар дисфункцияси, аменореягача, фиброз-кистоз мастопатия, гинекомастия, углеводларга толерантликнинг бузилиши, тиреоген буйрак усти бези етишмовчилиги (меланодермия, артериал гипотензия)
Эндокрин офтальмопатия (50-60%), претибиал микседема (1-4% шиш, болдир терисининг олд тарафини гипертрофияси ва қалинлашиши), акропатия (кафт ва товон периостал остеопатияси), вальвулопатия (30%)
Ургент клиник синдром бўлиб, оғир тиреотоксикознинг тиреоген буйрак усти бези етишмовчилиги билан бирга келиши
Эндокрин офтальмопатия авваллари ҳисоблаб келинганидек, ДТБ нинг симптоми ҳисобланмайди. ДТБ қўшимча фиброз-кистоз мастопатия ва эркакларда гинекомастия ривожланади. Айрим ҳол-ларда касалликнинг оғирлик даражасидан қатьий назар баъзи бе¬морларда нисбий буйрак усти бези етишмовчилиги (тиреоген) симптомлар намоён бўлади.
Тиреотоксикозни кўз симптомлари
Симптом Аломатлари
Грефе
Кохера
Мебиуса
Жоффруа
Штельвага
Дельримпля
Розембаха Юқори қовоқнинг нигоҳ пастга қаратилганда қорачиқдан орқада колиши
Пастги қовоқнинг нигоҳ юқорига қаратилганда қорачиқдан орқада қолиши
Нигохни яқин масофада предметни фиксация қилишни йўқолиши
Нигохни юқорига қаратилганда пешана тиришишини бўлмаслиги
Кўзнинг кам пирпираши
Кўз тиркишининг кенгайиши ҳисобига қорачиг ва юқори қовоқ орасида оқ чизиқнинг пайдо бўлиши
Ёпилган кўзларнинг қалтираши
Претибиал микседема - ДТБ билан касалланганларнинг 2-3% да учрайди, кўпинча офтальмопатия билан бирга келади. Оҳирги йилларда касаллик аутоиммун генезга эга эканлиги ва 30% ДТБ билан касалланганлар ичида вальвулопатия (хусусан, митрал клапан пролапси) учраши шундан далолат беради.
Айрим ҳолларда тиреотоксикознинг атипик клиник вариант¬лари учрайди. Йод танқис регионларда яшовчи кишиларда ДТБ Т3-тиреотоксикоз кўринишида кечади ва қонда нормал Т4 миқдо¬рида ҳилпилловчи аритмия ва тахикардия хуружлари билан клиник намоён бўлади. Бу вариант кексаларда учрайди. Уларда буқоқ деярли бўлмайди, АКБ бироз ошиши мумкин, иштаҳа пасаяди, тери ва кўзларда типик ўзгаришлар бўлмайди, 13% да эмоционал лабиллик, 5,2% да депрессия, кўпинча кардиал бузилишлар уч¬райди.
Диагностика ва дифференциал диагностика. Клиник белгилар яққол ривожланганда диагноз қўйиш қийинчилик туғдирмайди. Ди¬агноз қўйишга гормонал текширувлар ёрдам беради. ДТБ учун ТТГ пасайиши ва Т3, Т4 гормонлар ошиши характерли. Шубҳали ҳолат¬ларда (ТРГ) рифатиронин билан функционал тест ўтказиш тавсия этилади. ТРГ киритилганда ТТГ миқдорининг ўзгармаслиги, яъни ошишининг кузатилмаслиги ДТБ диагнозини тасдиқлайди. ТТГ, Т3 ва Т4 миқдори ошиши гипофизнинг ТТГ ишлаб чиқарувчи аденома¬сига хос белги ҳисобланади.
Текширишлар шуни кўрсатадики, 80-90% ДТБ билан касаллан¬ганларнинг қонида ТСИ (тироксинстимулловчи иммуноглобулин) аниқланади. ТСИ 35% дан юқори бўлган ҳолатда, даволашни тўх-татиш касаллик рецидивига олиб келади. Тиреостатик терапия олаётган беморларга терапия бошлашдан аввал ва препаратнинг уш¬лаб турувчи дозасини тўхтатиш олдидан ТСИ ни текшириш тавсия этилади.
ТСИ нинг узоқ вақт давомида юқори бўлиши беморларни опе¬ратив даволашга юбориш учун кўрсатма ҳисобланади.
Радиоизотоп текширишлар оҳирги вақтда кам ишлатиляпти, сабаби қонда гормонларни аниқлаш кенг йўлга қўйилганлигидир. Усул қалқонсимон безнинг йодни ютиш хусусиятига асосланган, J131 нинг ютилиш тезлиги, максимал йиғилиши ва активлиги пасайиш тезли¬гига қараб баҳо берилади.
Соғлом одамларда максимал ютиш 24-72 соатда; индикатор дозасининг 20-40% ни ташкил этади. Гипертиреозда эса бу кўр¬саткич 24 соатдан кейин 40% ни; гипотиреозда 15% дан ошмайди. Радиоизотоп сканирлаш (сцинтиграфия) қисман ёки бутунлай тўш орти буқоғи, тугунлар бор-йўқлигини аниқлаш; ДТБ ни қалқонсимон безнинг функционал автономиясидан дифференциал диагноз қилиш учун фойдаланилади.
Сканирлаш 1-5 мкКи J131 ёки 2-3 мкКи Тс99m қабул қилган¬дан 24 соат ўтгач ўтказилади. ДТБ учун изотопнинг қалқонсимон безда кўп йиғилиши натижасида тасвирнинг кучайиши хос.
Ультратовуш текширишлар – қалқонсимон без эхогенлигининг диффуз па¬сайиши билан характерланади, шу билан бирга ҳажм аниқланади. қалқонсимон без ҳажмининг 45 мл (см3) дан ошиши оператив даволашга кўр¬сатма ҳисобланади.
Дифференциал диагностика: НЦД, ревматоид касалликлар (миокардит, юрак нуқсонлари), сил касаллиги билан ўтказиш ло¬зим. Диагноз тиреоид гормонлар ошиши, J131 ютилишининг ва без ҳажмининг ошиши билан тасдиқланади.
Оғир ҳолатда жигар, буйрак, юрак-қон томир системаси ор¬ганик касалликлар ва myastenia gravis билан дифференциация қилиш лозим. Шунингдек, Хошимото буқоқи, ним ўткир тиреоидит, токсик аденома билан ҳам дифференциация қилинади.
Даволаш. ДТБ ни даволашнинг асосий усуллари қуйидагилар:
- консерватив антитиреоид даволаш гормонлар билан;
- тиреостатиклар билан даволашдан кейин хирургик усуллар қўллаш;
- радиоактив йод билан терапия.
Турли мамлакатларда турли даволаш усуллари устунлик қи¬лади. Масалан, Европа давлатларида консерватив даволашга аҳа¬мият берилади, чунки енгил йод танқислиги тиреостатикларга сезувчанликни оширади. Йод истеъмоли юқори бўлган АқШ да, ра-диоактив J2 билан даволаш олдинги ўринда туради. Бизда бемор¬лар асосан тиреостатиклар, яъни меркаптоимидазол (мерказолил, тиамазол, карбимизол), кам ҳолларда пропилтиоурацил (пропи-цил) билан даволаш йўлга қўйилган. Улар йод органификацияси ва йодтирозинлар конденсациясини тормозлаб, тиреоидлар гор¬монлар синтезини блоклайди. Шунингдек, иммун кўрсаткичларга ҳам таъсир этади, чунончи ҳужайра иммунитетига пропилтиоура¬цил Т4 нинг rT3 периферик конверсиясига таъсир этади. Бу пре¬паратлар билан даволашда 50-75% ҳолларда эутиреозга эришила¬ди. Бу препаратларни қўллашга кўрсатма: ДТБ турли оғирлик даражасида, ёшдан қатъий назар. Оҳирги вақтларда мер¬казолил кенг қўлланиляпти: енгил формасида суткалик доза 15-20 мг/сут, ўрта оғир формасида 20-30 мг, оғир формада 30-40 мг ва ундан ортиқни ташкил этади. ДТБ нинг асосий бел¬гиларини бартараф этиб, эутиреоз ҳолатига эришилгач, аста-се-кин дозани камайтириш мумкин. Дозани камайтириш учун мезон бўлиб юрак уриш сони ва бемор вазни ҳисобланади. Ушлаб турувчи доза (5-15 мг/сут) ёки 2,5-10 мг/сут 6-18 ой (1,5 й) давомида ёки "блокла ва ўрнини бос" режимига (нисбатан юқори дозаларда ти-реостатиклар билан тироксинни қўшиб ишлатиб, эутиреоз ҳолати¬га эришиш) ўтиш 40-50% да узоқ ремиссияга олиб келади.
Тиреостатиклар билан комплекс даволашда -блокаторлар (атенолол 50-100 мг/сут, анаприлин 80-120 мг/сут) дан фойда¬ланиш тахикардия ва вегетатив симптоматикани бартараф этади, шунингдек Т4 нинг rT3 га ўтишини фаоллаштиради.
Фенобарбитал ва унинг препаратлари (валокардин, корва¬лол) гипертироксинемияни камайтириш ва ТБГ ни оширишга олиб келади. Тахминан 2-4 ҳафтадан кейин -адреноблакаторларни се¬кинлик билан олиб ташланади. Бу вақтга келиб, беморлар аҳволи стабиллашади. 3-4 ҳафталарда ўрта оғир формада эутиреоз (ти¬реоид гормонлар нормаллашиши) ҳолати юзага келади. Шу вақтдан бошлаб, мерказолил дозаси ушлаб турувчи дозагача камайтирила¬ди ва параллел равишда -тироксин 50-75 мг/сут қўшилади, бу ҳолат мерказолилнинг экзоген таъсиринин камайтиради.
Мерказолил ва L-тироксиннинг ушлаб турувчи дозаларда 1,5-2 й даволанади, кейин препарат бутунлай олиб ташланади, бемор эса кузатув (назорат) остида бўлади, чунки касаллик ре¬цидиви бўлиши мумкин.
Мерказолил билан даволашнинг энг ҳафли асорати бўлиб аг¬ранулоцитоз ҳисобланади. Даволашнинг биринчи 3 ойида лейкоци¬топенияни аниқлаш мақсадида ҳар 7-10 кунда 1 марта лейкоцит-лар сони ва лейкоцитар формулани аниқлаш, кейинчалик ҳар 3-4 ҳафтада текшириш ўтказиш тавсия этилади.
Глюкокортикоидларни қўллаш: ДТБ да фақат тиреоген буйрак усти бези етишмовчилиги ривожланганда, шунингдек тиреостатик¬ларга лейкопеник реакция бўлганда тавсия этилади.
Хирургик даволаш усулига кўрсатмалар:
- буқоқнинг катта ўлчамлари;
- тиреостатикларни кўтара олмаслик;
- консерватив терапиядан кейин касаллик рецидиви;
- тўш орти буқоғи;
- безда тугун бўлиши.
Операция О.В. Николаев усулида, яъни қБ нинг субфасциал, субтотал резекцияси амалга оширилади. қалқонсимон без нинг 5-8 гр, реци¬дивларда эса 2-3 гр сақлаб қолинади. Операция эндотрахеал наркоз остида миорелаксантлар қўллаш билан ўтказилади.
ДТБ терапиясининг энг ҳавфсиз ва юқори эффектив усули радиоактив J131 билан даволашдир. Радиоактив йоднинг суммар дозаси 10-15 мКv J131-нинг ярим парчаланиш даври - 8 кун.
J131 терапиясига кўрсатма:
- 40 ёшдан кейин
- оғир юрак етишмовчилиги
- ДТБ + сил
- ДТБ +АГ (оғир форма)
- миокард инфаркти ўтказгандан кейин
- нейропсихик бузилишлар
- оператив даволашдан бош тортиш.
қарши кўрсатмалар:
- ҳомиладорлик
- лактация
- болалик, ўсмирлик, балоғат ёши
- катта ёки тўш орти буқоғи
- қон, буйрак ва яра касалликлари.
90-95% ҳолларда тўлиқ ремиссия кузатилади. Рецидив 2-5% кўпинча аралаш буқоқда, ДТБ да 1% дан ошмайди. J131 билан да¬волашни бошлашдан олдин тиреостатиклар, -блокаторлар билан тиреотоксикозни даволаш керак.
J131 билан даволашдан 5-7 кун олдин тиреостатиклар тўх¬татилади. J131 билан даволаб бўлингач, зарурият бўлса, 2-4 ҳафта давомида тиреостатиклар давом эттирилади.
Тиреотоксик криз - ноадекват даволанган ДТБ нинг оғир асорати бўлиб, беморлар ҳаёти учун ҳавф туғдиради.
Этиопатогенез
Узоқ вақт мобайнида тиреотоксик криз оператив даволаш ёки J131 билан даволашга етарли тайёргарлик кўрилмаганда, ин¬теркуррент касалликлар қўшилганда, ДТБ умуман даволанмаганда қонда тиреоид гормонларнинг ошиб кетиши натижасида ривожлана¬ди деб ҳисоблаб келинган. Шу билан бирга қондаги тиреоид гор¬монлар миқдори криз вақтида ва криз бўлмаган вақтда деярли фарқ қилмайди. Криз вақтида тиреоид гормонларнинг боғланиши камайиб, Т3 ва Т4 нинг эркин шакллари миқдори ортади. ҳозирга келиб, кўпчиликнинг фикри криз асосида тригер механизми би¬лан катехоламинларга сезувчанликнинг ошиб кетиши (инфекция, хирургик стресс, ўткир касалликлар)га келиб тўхтади.
Клиник манзара ўткир бошланади, у токсик буқоқинг барча белгиларини кескин декомпенсацияси, шунингдек нерв, юрак қон томир системаси ва модда алмашинуви бузилишлари билан кечади. Харакат ва руҳий бузилишлар психоз ва комагача олиб келиши: юрак ритмининг кескин ошиши 150-200 зарба 1 дақиқада, ҳилпил¬ловчи аритмия, тана ҳароратининг кўтарилиши, асосий алмашинув кучайиши, юқори пульс босими, кейинчалик пасайиши билан ха-рактерланади.
Даволаш. Шошилинч чора-тадбирлар кўриш лозим. Ананавий препаратлардан қуйидагилар: тиреостатиклар, -блокаторлар, ГКС, дезинтоксикацион терапия қўлланилади.
Биринчи ўринда гидрокортизон гемисукцинат вена ичига ҳар 4 соатда 50-100 мг юборилади. Мерказолил (100-120 мг/сут) ёки пропилтиоурацил (1200-1500 мг/сут). Бу препаратлар фақатгина тиреоид гормонлар биосинтезини тормозлаб қолмай, Т4 нинг Т3 га конверсияни тўхтатади. Люголь эритмаси 1% - 5,0-10,0 ли вена ичи 5% ли 300-800 мл глюкоза эритмаси (КJ, NaJ билан ал¬маштирилган); -адреноблокаторлар (анаприлин 1-2 мг вена ичи¬га 40-60 мг перорал ҳар 6 соат); фенобарбитал седатив препа¬ратлар сифатида; дезинтоксикацион терапия тўхтовсиз олиб бо¬рилади -0,9% NaCl; 5% глюкоза эритмаси, уларнинг суткада 3 л ни ташкил этиши керак. қўшимча усул бўлиб плазмофарез қўлла-нилиши мумкин.
|
| |
| |
