| Giyos | Дата: Среда, 07.12.2011, 07:02 | Сообщение # 1 |
 Полковник
Группа: Administrator
Сообщений: 2492
Статус: Offline
| Ичак оқмалари
Ичак окмалари деб, ичак деворида ташки мухит билан ёки бошка ковак органлар билан туташадиган озод корин бушлигидан ажралган тешикларга айтилади.
Ичак окмалари турли хил корин аъзолари касалликларининг ва жарохатларининг натижасида юзага келади. Аксарият ташки окмалар учраб, бунда ичак суюклиги ташкарига ёки абсцесс бушлигига очилади. Бунда ичак пассажи тулик ёки кисман бузилган булади. Ичак суюклигини йукотиш кулами ичак окмасининг катталиги, ичак трактининг кайси даражасида жойлашганлиги, ва беморнинг овкатланиш тартибига боглик дир. Канчалик окма ичак трактида юкори жойлашса, шунчалик ичак суюклигини, шунинг Билан бирга, сув, электролитлар, оксил, ферментлар йукотилиши юксак даражада булади.
Этиология, патогенези ва тузилиши. Ичак окмаларининг келиб чикиш сабаблари турлича. Этиологик куринишига караб ичак окмалари куйидагича таснифланади:
Окмалар тугма (усиб етилмаган ут йули), орттирилган (травматик, яллигланишга алокадор ва дегенератив, даволашга тааллукли, усмаларда, ичак окмаларида ва б.), ятроген булади. Тугри ичакнинг анал ёки ампуляр кисми ривожланишининг бузилиши ичак-кин, ичак-сийдик копи, хаттоки ичак-мояк окмалари юзага келади.
Ингичка ичак окмалари орасида алохида гурухни классик тарзда амалга оширилган «илиб куйиладиган» энтеростомиядан кейин хосил буладиган окмалар ташкил килади. Бу резинали найча ёрдамида ичак корин олд девори париетал корин пардасига ёпиштириб куйиш максадида бажарилган амалиётлардан сунг келиб чикади. Найча амалиётнинг 8-10 кунлари олиб ташланади. Аммо, окма ёпилиб битиб кетиш урнига, очик холда колади, баъзида эса, ёпишган ичак ковузлоги, хатто корин бушлига тушиб кетади. Натижада энди ичак суюклиги нафакат ташки мухитга, балки корин бушлига таркалади. Очик колган окмалар бутунлай битмай айрим холларда жуда куп суюлик йукотиш Билан кечиб, хатто улимга хам олиб келади.
Уз-узича ичак окмаларига сабаб буладиган касалликларга куйидагилар киради:
а) ёмон сифатли усмалар (ичак деворининг усма парчаланиши окибатида тешилиши); б) корин аъзолари утки рёки сурункали яллигланиш касалликлари (аппендикуляр инфильтрат, актиномикоз, корин тифи, ичак туберкулези, ярали колит, йугон ичак дивертикулити, терминал илеит ва б.); в) ичак деворида кон айланишининг бузилиши натижасида деструктив узгаришлар келибчикиши (кисилган чурра, ичак туткичи томирларининг зарарланиши ёки бузилиши ва б.). ичак окмаси юзага келадиган ичак деворининг айни кисмида окма хосил булиши учун Яна шу соханинг корин бушлигидан ажралиб туриши хам талаб этилади. Кейинчалик ичак суюклиги узига йул топиб ташкарига ёриб чикади.
Амалиётдан кейинги чурралар корин бушлигида бажарилган барча касалликладан кейин хам хосил булиши мумкин.
Ичак окмаси келиб чикишида энг куп учрайдиган сабаблар тоифаси иккига: биринчиси – операция даврида коринда кандайдир йирингли яллигланиш жараёнининг булиши; иккинчиси – операция вактида ва операциядан кейинги даврда хирург томонидан йул куйиладитган тактик ёки техник хатолар.
Ичак окмаларининг асосий сабабларидан бири корин бушлигидаги йирингли-яллигланишли жараённинг зурайиши булиб, бемор Айни касаллик сабабли операция килинган булади. Ичак окмалари ичак усмаларининг парчаланиши натижасида хосил булган абссцес бушликларини очгандан кейин ёки аппендэктомиядан кейин келиб чиккан куричак гумбази некрози окибатида хам ривожланиши мумкин.
Кандай булмасин ичак окмаларини келиб чикишига айнан нима сабаб булишини аник айтиш мушкул. Шунга карамай касаллик келиб чикишида купинча анемия,интоксикация, озиб кетиш харохлик килади.
Корин бушлигидаги деструктив жараёнлар сабабли утказиладиган операциялар умумий огриксизлантиришни ва корин олд девори мушакларининг яхши релаксациясини талаб килади. Шунинг учун деструктив аппендицитларни хам наркоз ёрдамида операция килиш максадга мувофикдир. Бундай операция учун кесма етарли даражада булиши зарур. Кичик ёки нотугри танланган кесма операцияни техник кийинчиликлар Билан утишига, корин бушлигини етарли ревизия килишга тускинлик килишига олиб келади. Яллигланаган тукималарни эхтиётлаб ушлаш зарур булади. Чувалчангсимон усмани ажратаётганда ичак деворини зарарлаб куйишдан эхтиёт булиш керак. Десерозланган жойларни албатта перитонизация килиш тавсия этилади. Амалиёт патология куламига караб тулаконли бажарилиши зарур. Ичак тукимасининг хаётга лойиклигини аниклашда барча шубхали учоклар олиб ташланиши лозим, ичаклараро анастамоз факатгина сог тукималарни бирлаштириб амалга оширилиши керак. Амалиёт вактида корин бушлигини етарли даражада санация килиниши, операциядан кейинги даврда унинг адекват дренажланиши жуда мухимдир. Амалиётдан кейинги жарохатни батамом тикиб кетиш, яллигланиш жараёни мавжуд булган касалликларда баъзан жарохатнинг йиринглаши ва ичак окмасининг хосил булишини эсда тутиш лозим. Операция вактида тукималарни керагидан ортик травматизацияси, анастомоз сохасида ичак охирларининг кескин тикиб чикиш, серо-сероз чокларда ичак деворини чукуррок олиш купол техник хатолардан хисобланади.
Ичак окмалари классификацияси:
1. Туташиш характери буйича:
ташки ва ички.
2. Пайдо булиш вакти буйича:
тугма ва орттирилган.
3. Этиологияси буйича:
травматик, яллигланишга алока¬дор ва дегенератив, даволаш максадида куйилган.
4. Функцияси буйича:
тулик ва нотулик.
5. Характери буйича:
найсимон ва найли.
6. Жойлашиш сатхи буйича:
баланд ва паст.
7. Кечиши буйича:
асоратланган ва асоратланмаган.
Тулик окмада ичакдаги хамма моддалар ташкарига окиб чикади, нотулик хилида — ташкарига кисман, кисман олиб кетадиган ковузлокка окиб чикади. Агар ичак терига ёпишган булиб, унинг шиллик пардаси тери билан кушилиб кетган булса, бундай окмалар лабсимон, борди-ю, ичак билан тери уртасида йул булса, бу найли окмалардир.
Оч ичак окмалари баланд, ёнбош ичакники — паст окмалар дейилади.
Ичак окмаларидаги асосий патофизиологик жихат шундан иборатки, модда алмашинувининг хамма турлари издан чикади, бунда окма канчалик баланд булса, улар шунчалик яккол намоён булади. Суюклик тупланиши, абсцесслар асоратланган окмалардан далолат беради.
Клиникаси ва диагностикаси: ингичка ичакнинг ташки окмалари ичакдан суюкликнинг ташкарига окиб чикиши билан намоён булади. Ажралиб чикадиган суюклик микдори окма характери ва функциясига боглик, — суюклик оз-оздан то беморнинг тинка мадорини куритадиган микдоргача булиши мумкин.
Окманинг жойлашуви, характерини рентгенологик текшириш (барий сульфат эритмасини ичириш) ёки окма йули оркали сувда эрийдиган контраст модда юбориб (фистулография) диагностика килинади.
Ичак окмаларини вужудга келтирадиган энг куп учрайдиган этиологик омил микроб омилидир (инфекцион ичак окмалари); кимёвий ва физик омиллар ичак окмаларилар ривожланишида кам рол уйнайди (асептик). Кейинчалик инфекция кушилгануда асептик ичак окмалари инфекционга айланади (йирингли). Бирок айрим холларда ичак окмаларининг бирламчи сабабини хатто аутопсиядан кейин хам аниклашга муваффак булинмайди. Бундай ичак окмалари криптоген ичак окмалари дейилади. Ичак окмалари пайдо бклишининг асосий сабаби корин булигигша патоген микрофлора тушиши хисобланади, бирок корин бушлигида микрофлора борлиги ичак окмалари пайдо булишини белгиларб бермаслигини тугрисида купгина даллилар топилган.
Ичак окмаларини келтириб чикарадиган этиологик омилларнинг турли – туманлиги (корин бушлиги аъзоларининг уткир деструктив яллигланиши), кузгатувчи турларининг куплиги, шунингдек клиник белгиларнинг куплиги бу касалликнинг полиэтиологияли эканлигини курсатади.
Катехоламинлар, гистамин, кортикостериодлар эндотоксинлар таъсири остида ажралиб, паренхиматоз аъзоларни огир зарарлантиради, чукур гемодинамик бузулишлар, оксил, сув – туз алмашинуви ва кислота – ишкор мувозанатининг (гипопротеинемия, гиповолемия, гипоальбуминемия, гипокалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия ва метаболик ацидоз) жиддий бузулишларни келтириб чикаради.
Шундай килиб, комплекс содир буладиган бир катор патологик узгаришлар ва яллигланиш жараёни орта борган сайин уларга кушиладиган кушимча таъсирловчи омиллар хам бутун бир организмда, хам хазм системасининг функционал актив сатх бузук халка хосил булишига олиб келади.
Гемодинамика бузилишлари ичак окмалари клиникасида мухим урин тутда, бунинг устига юрак-томир ва нафас бузилишлари корин пардасининг таркарлган яллигланишида летал окибатларининг асосий сабаи хисобланади. Гемодинамиканинг бузилишалари эндотоксиннинг миокардга бевосита таъсири натижаси сифатида каратилади, нафас етишмовчилиги эса асосан токсиннинг упка томирлар турига бевосита таъсири билан богланади. Чунки гемодинамика бузилишда упка компоненти бирламчи хисобланади.
Касаллик авж олган сайин юрак-томирлар системаси функционал загираларининг узгузидан камайиб кетиши юз беради, бунинг натижасида юракдан кон отилиши курсатгичлари ёмонлашади, юракнинг минутли ва зарбали хажмининг параллел холда пасайиши, кон окими умумий тезлиги уртача пасаяди ва циркуляциянинг самарадорлик коэффициенти пасаяди.
Огир йирингланадиган касалликлар модда алмашинуви жараёнларининг кескин активлашиши ва уларнинг катаболик реакциялар томонига силжиши билан утиб, организмнинг одатдан ташкари энергетик эхтиёжларига саба булади. Тана хароратининг 1°С га кутарилиши энергетик сарфларнинг 15% гача ошишига олиб келади. Хатто нормада корин ичи аъзоларидаги махаллий модда алмашингуви нормада организмнинг умумий модда алмашинувининг карийб 50% ни ташкил килса, яллигланиш жараёнида эса унинг ортиши назарда тутилса, огир ичак окмаларили беморда энергияга эхтиёж суткасига камида 3000-3500 ккал ни ташкил этиши мумкин.
Оксилнинг каттагина микдори парез булган ичак бушлигига диффузия йули билан утиб, бу ерда у патологик фермент парчалашига учрайди. Бундай парчаланиш махсулотларини реабсорбция килиш имконияти булса керак, бирок организмнинг уларни иммун ва пластик материал сифатида утилизация килиш гоят шубхалидир.
Ичак окмаларида оксил алмашинувининг сифат жихатидан бузилишлари хам руй беради. Аввало мутлок характерга эга булган гипоальбуминемия узига диккатни тортади, чунки у плазма протеини микдорининг умумий пасайиши фонида кузатилади. Альбумин даражасининг айникса кескин пасайиши таркарлган ичак окмаларида кузатилади, бунда унинг пасайишига мойиллиги кузатувнинг 10 кунигача орта боради.
Глобулин фракцияси микдорининг узгаримшлари факат бир томонлама эмас, умуман плазма глобулин компонентининг микдори умумий усишига гоят уртача тенденцияга эга. Бу тенденция магаллий ичак окмаларида бирмунча яккол ва таркалган ичак окмаларида камрок ифодаланган.
Натрий алмашинуви (Na+) тескари тенденция, яъни бу катионнинг организмда тутилиб колишига кучли мойиллик билан характераланади. Бу унинг хужайра элемнтларида ошиши буйича хамда уртача гипонатриемия пайдо булиши ва натрийнинг сийдик билан экскрецияси пасайиши буйича сезилади. Натрийнинг бундай тутилишини бурак усти безлари минералкортикоид функциясининг кучайиши, хусусан жадал альдостерон ишланиши билан изохланади.
Биологик мухитларда осмотик мувозанатни саклаб туришда натрий катиони етакчи рол уйнашини назарда тутиб, альдостерон ишланиши кучайишини организмнинг кескин бузилган шароитларида узига хос химоя реакцияси эканлигини тан олмок лозим. Экссудатда, меъда ва ичак суюклигида натрий микдорининг нисбатан юкори эмаслиги хам бунинг тасдиги булиб хизмат килади.
Ичак окмаларида организмнинг кислота-ишкор холати (КИХ) бузилишлари куп йиллар мобайнида клиницистларнинг диккат марказида турган. Баъзи бир муаллифлар (В.Я. Шлапобарский, 1958; П.Л. Сельцовский, 1963) ичак окмалари, айниксатаркалган ичак окмалари шароитларида хамиша яккол ацидоз пайдо булади деб хисоблашган. Бирок, Аструпнинг аник микроэлектролит экспресс методи пайдо булиши билан ичак окмаларида бу тенденциянинг хаммавакт хам доимий эмслиги кайд этилган. Бунинг устига ичак окмаларида аксарият яввол алкалоз кузатилади ва КИХ курсатгичлари бундай шароитларда тез узгариши мумкин.
Ичак окмаларили беморларни текшириш мунтазам хар томонлама булиши ва касаллик анамнези, шикоятлар, курик, пайпаслаш, аускультация ва перкуссия натижаларини урганишни уз ичига олиши, клиник-биохимиявий текширишлар килиниши зарур.
Касаллик анамнезини синчиклаб урганиш тугри ташхис куйиш, уз вактда ва асасланган даволшда биринчи даражали ахамиятга эга. Анамнезга аввало касалликнинг асосий симптомлари тугрисидаги аник маълумотларни, бемор хирургик булимга ёткизилгунча кадар кулланилган даво тадбирларни критиш лозим.
Корин бушлиги аъзоларининг уткир хирургик касалликларининг асосий белгиларидан бири огрик, унинг жойлашуви, кучи, характери хисобланади. Бемор умумий холатининг ёмонлашуви билан утадиган коринда каттик огрик пайдо булиши корин бушлигидаги огир тахдид дарак берадиган дахшатли симптомлардан бир хисобланади. Ичак окмалари диагностикасида кусиш, унинг неча марталиги, кусук массаларининг характери мухим урин тутади.
Тилни текшириш асосий омилларидан бири (ичак окмаларида тил “чутка” сингари курук) саналади, бу суюкликнинг деполаниши ва дегидратация ривожланаётганига боглик бглиши эхтимол. Ичак окмалари диагносикасида коринни текшириш мухим ахамиятга эга.
Коринни куздан кечиришда унинг шакоига (шишиб чиккан ёки ичига ботган), нафас актида катнашиши, тери копламларининг ранггига ахамият берилади. Коирн девори харакатланишининг асосий яллигланиш зчоги проекцияси зонасидан купрок чегаранганлиги кайд килинади.
Кон анализида юкори лейкоцитоз, сунгра у пасаяди ва организмнинг химоя кучлари колмаганда лейкопения билан алмашиниши мумкин. Сув-электролит мувозанати, кислота-ишкор холати бузилишлари энг юкори даражаларгача чикади. Электрокардиограммада миокарднинг токсик шикастланишга ва электорил бузилишлари (гипокалиемия) га хос белгилар пайдо булади. Коагулограммани текширишда диссеминацияланган томир ичида ивиш синдроми (ДВС-синдроми) белгилари аникланади, бу микроциркуляцияни бузади, касаллик кечишини огирлаштиради. Бу нохуш омилларининг барчаси хаётий мухим аъзолар ва системалар функциясининг декомпенсациясига олиб келади, юрак-томирлар, упка ва жигар-буйрак етишмовчилигини ривожлантиради.
Тахминан 85% холларда корин бушлигининг бирорта аъзосидаги патоморфологшик узгаришлар симптоматика билан параллел ривожланади ва ташхис куйишда. Бирок уткир хирургик касалликларнинг тахминан15% холларда махаллий белгилар ноаник характерда булади, баъзан умумий симптомлар хам шундай ноаник булиши мумкин. Бундай холларда огрик хуружига характерига алохида этибор бериш керак. Ичак окмаларининг дифференциал диагнози, одатда, жиддий кийинчиликлар тугдирмайди, бирок худди шу боскичларда ичак окмаларини даволаш купинча кам фойдали булади. Ичак окмаларининг бошлангич фазасида аниклаш осон булади, чунки унинг клиник белгилари ичак окмалари манбаи булган касаллик симптомларидан фарк килади.
Ичак окмалари учун хос катор симптомларни аниклаш мумкин. Айни вактда панкреатитда тухтамайдиган кусиш фонида корин олд девори мушаклари таранглашуви булмайди, ёки ифодаланмаган. Корин пардасининг таъсирланиш белгиалари йук, касаллик бошланишида харорат нормаллигича колади. Кон ва сийдик тахлилида диастаза ферменти микдорини ошганлиги аникланади.
Клиник жихатдан ичак окмаларидан факат бошлангич даврларида фарк килади, кейинчалик адекват даво булмаганда ичак перфорацияси ривожланади ва ичак тутилиши белгиларига ичак окмалари хам кушилади. Агар ичак тутилиши бошланишида огриклар кучли (хуружсимон) характерда булса, ичак окмалари учун доимий огриклар хос булади. Ичак тутилиб колганда перисталтика аввалига кескин кучайган, баъзан кузга илгаб оладиган перистальтика аникланади. Ичак окмаларида шунингдек рентген усулида ичак тутилишига хос белги - Клойбер косачаларини аниклаш мумин.
Унг ковургалар остида унг курак, унг елка устига иррадиация берадиган (утадига) хуружсимон огриклар, ут аралашиб келган оз микдорда меьда суюклигини кусиш хос. Унг ковургалар остида мушак таранглашуви яккол эмас, корин пардасининг таьсирланиш симптомлари булмайди. Иссик ва спазмолитиклар кулланиш жигар санчиги хуружини тезда йукотади.
Даволаш. Найли окмаларда даволаш аксарият консерватив — юкори калорияли овкатланиш, сув-электролит, оксил, ёг ва углевод алмашинувларини коррекциялаш, турли хил обтураторлар ва пелотлар яратиш, окма атрофидаги терига ишлов бериш ва тозалаш, парентерал овкатлантириш шулар каторига киради. Консерватив даволаш беморларнинг 40—45 фоизида, 6—8 хафталик даволаш курсида наф беради. Битмаган найли окмалар ва амалда хамма лабсимон окмалар операция килиб бекитилади. Нотулик, найли ва лабсимон окмаларда кориндан ташкарида бекитиш, бошка турларида корин ичида ичакни резекция килиб беркитиш кулланилади.
Агар ичак окмалари манбаи олиб ташланиши мумкин булган аъзо (чувалчангсимон усимта, ут копчаси) ва техник шароитлар шундай килишга имкон берса, инфекция учогини корин бушлигидан радикал олиб ташлаш максадга чувофик. Кавак аъзо перфорациясида (меъда, унг икки бормок ичак яраси, йугон ичак дивертикули, меъда ёки йугон ичак рак усмаси) перфоратив тешик купинча тикиб куйилади. Агар перфорация булган вактдан 6 соатдан куп вакт утган булса, корин бушлиги мул бактериал зарарланиши мумкинлигини кутиш лозим. Олдинги корин девори лапаротом жарохатини тикишдан олдин корин бушлиги оркали ковургалар ости ва енбош сохалардаги контрапертураларни дренаж килиш асосий шарт хисобланади. Корин бушлигини дренаж килиш усуллари корин пардасининг зарарланиш даражасига мутлако боглик. Чунончи, махаллий ичак окмаларида дренаж зарфланган сохага, диффуз ичак окмаларида 2 ёки 3 дренаж назорат ва антибиотикларни корин ичига юориш учун куйлади.
Ичак окмаларининг эрта формаларини уз вактида диагностика килиш ва мос равишда хирургик амалиет утказиш бу хатарли касалликни даволашнинг гарови хисобланади.
Бу уринда операция аралашуви уз ичига куйидагиларни камраб олиши керак:
- корин бушлиги аъзоларини ревизия килиш ва ичак окмалари сабабини бартараф этиш,
- антибиотикларга сезувганликни аниклаш учун экспресс-бактериоскопия, бактериологик анализ ва микрофлорани ундириш максадида корин бушлигидан экссудат чикариш,
- экссудат эвакуацияси, корин бушлигинг антисептик эритмалар билан (5-8 л фурацилин, Рингер эритмаси, физиологик эритма ёки риванол) санацияси ва лаважи,
- ингичка ичак туткичи чедизини новокаинлаш ёки ичак атониясини профилактика килиш максадида новокаин эритмасини томчилаб юбориш учун микроирригатор урнатиш,
Ичак хазм килиш ва суриш функциясининг тикланганлигига тест синамаси натижаларига кура бахо берилган. Унинг мохияти куйидалича: операциядан кейинги илк даврнинг иккинчи суткасидан бошлаб беморда 1 соат мобайнида ичак суюклигини назоэнтерал зондининг аспирацион бушлиги оркали актив аспирация утказилди. Шундан сунг зондининг кичик бушлиги оркали 100 мл тузли овкат аралашмаси томчилаб (минутига 60 томчи) юборилди. 30 минут экспозиция яратилди.
Сунгра даражаланган идишга актив аспирация утказилди ва олинган аспират сифат а микдор жихатидан текширилди.
Агар текшириш натижалари (микдор ва сифат таркиби) киритилган 55% суюкликнинг аспирация булганлигини курсатма, тест синамаси манфий деб хисобланди ва зонд ДК ва КЛ режимида ишлашни давом эттирди. Агар аспирацияланган суюклик 55% дан камни ташки килган булса, тест синамаси нусбат деб хисобланди ва зонд ЭЗО режимида ишлади.
|
| |
| |
