| Giyos | Дата: Пятница, 08.02.2013, 08:03 | Сообщение # 1 |
 Полковник
Группа: Administrator
Сообщений: 2492
Статус: Offline
| ҚЎШИЛГАН ЮРАК НУҚСОНЛАРИ
Орттирилган юрак нуксонлари урта ва кичик ёшли контелгентларда куп юзага келувчи хасталикдир. Асосан купчилик холларда митрал клапан шикастланади, аортал ва уч тавакали, урка артериялари клапанлари эса нисбатан камрок кузатилади. Кушилган юрак нуксонлари асосан юракни ревматик шикастланиши туфайли юзага келади. Бунда мураккаблик етишмовчилик ва стеноз клиник белгиларини кушилиб кетишидадир. Купчилик ревматик шикастланишларда етишмовчилик ва стеноз бита клапанда кушилиб келади. Агар вальвулит хисобига клапанлар бужмайиб, кичрайиб окибатда етишмовчилик юзага келса, кейинчалик фиброзланув жараёни кучайиб кальциноз туфайли клапан халка торайиб стенозни шакллантиради. Шу холатни кушилган юрак нуксонлари деб аташ кабул килинган.
Клапан тавакаларини бужмайиб етишмовчилик ва стеноз белгиларини биргаликда келиш нуксони айникса инфекцион эндокардит учун хосдир.
Купчилик холларда ревматик клапан нуксонлари ревматизмнинг бирламчи ва кайталама фаоллашув даврида, ревматик иситма пайтида шаклланиб асосан кам симптомли кечади. Нуксон клиник фаоллик белгилари бартараф этилгандан 1-3 йилдан сунг шаклланади, фиброз жараёнларининг давом этиши окибатида кейинрок кальциноз юзага келади. Инфекцион эндокардитда нуксон тезрок юзага келади (уткир эндокардитда баъзан бир неча кун етарли).
Юракнинг кушилган митрал нуксони
Учта хар хил вариантга булинади:
Митрал клапан майдони 1 – 1.5 см 2 булган - митрал стеноз устунлиги билан. Митрал клапан майдони 2 см 2 дан катта булган - митрал регургитация устунлиги билан.
Митрал клапан майдони 1.5 – 2 см 2 булган - иккита нуксон бир хилда яккол намоён булади. Бу вазият кам учрайди.
Кушилган юрак митрал нуксони стеноз устунлиги билан
Этиологияси: ревматизм.
Клиника ва диагностикаси:
Юзда «Митрал капалак», акроцианоз, хансираш, тахикардия, ортопноэ ва тунги юрак астмаси хуружлари, мерцал аритмия, чарчаш, тромбоэмболик синдром, унг коринча етишмовчилиги: гепатомегалия, асцит, шишлар; клапанларнинг хамма ревматик шикастланиш холатларида инфекцион эндокардит хавфи юкори; сап булмача ва упка артерияси яккол дилятациясида кайтувчи нерв босилгани учун хириллаш (Ортнер синдроми), кон туфлаш.
Митрал стеноз устунлиги булса беморда нуксоннинг хусусий «клапан» белгилари: чуккида диастолик шовкин ва кучли «карсаксимон» биринчи тон, митрал клапаннинг «очилиш» тони, «бедана» ритми, упка артериясида иккинчи тон акценти ва иккиланиши ва диастолик шовкин упка гипертензиясидан хабар беради, чуккида бироз систолик шовкин регургитация хисобига булиб у митрал етишмовчиликдан хабар беради. Рентгенологик текширувларда сап булмача ва икала коринча катталашганлик белгилари булади. ЭКГ да – икала коринча ва чап булмача гипертрофияси белгилари, мерцал аритмия, шунингдек Гис тутами унг оёукчасини блокадаси намоён булиши мумкин. ЭхоКГ: чап булмача ва иккила коринча бушлигининг катталашгани, митрал тешик улчами 1,5-1,0 см2, допплерографияда митрал клапанда бироз регургитация куринади, митрал клапан олдинги тавакасини монофаз харакати куринади.
Бундай нуксонлар тез декомпенсацияланади (нуксок шаклланганидан 10 – 15 йил сунг), огир кечади, юра ичи ва умумий гемодинамик бузилишлар етишмовчилик устунлиги билан кечадиганга караганда нисбатан яккол намоён булади.
Унг коринча етишмовчилиги ривожланиши билан катта кон айланиш доирасида димланиш юзага кела бошлайди. Унг коринча етишмовчилиги хисобига упка артериясида пасайгани учун беморда субъектив яхшиланиш хислари кузатилади: хансираш камаяди, бирок бошка шикоятлар пайдо булади (унг ковурга ёйи остида огирлик хисси, шишлар, олигурия).
Упка гипертензияси туфайли унг коринчани сезиларли кенгайиши окибатида уч тавакали клапаннинг нисбий етишмовчилиги юзага келиши мумкин. Баъзи холларда юрак унгга кенгайиши (унг булмача дилатацияси хисобига), буйин веналарининг буртиши, ханжарсимон усик асосида мустакил систолик шовкин эшитилади, у чукур нафас олганда кучаяди (Риверо-Корвалло симптоми). Уч тавакали клапаннинг якколрок етишмовчилигида эпигастрал пульсация куринади.
Асорати
Митрал стеноз устунлиги билан кечувчида аникланади:
1) кичик кон айланиш доирасида кон айланиши бузилиши
2) юракнинг баъзи кисмлари дилатацияси.
Б и р и н ч и г у р у х а с о р а т л а р г а к о н т у ф л а ш ва ю р а к а с т м а с и к и р а д и. Иккинчи гурухга булмачалар мерцания ва титраши, тромбоэмболик асоратлар, медиастинал синдромлар киради. Булмачалар мерцания ёки титраши — чап булмача миокардида кечган дистрофик ва склеротик процесслар хисобига юзага келади. Ритм бузилишларининг кушилиши компенсация холатини ёмонлаштиради. Тромбоэмболик асоратлар чап кулокчаларда тромбларнинг шаклланиши туфайли юзага келиб унга мерцал аритмия имкон беради. Эмболлар бош мия кон томирлари, мезентериал томирлар, буйрак ва оёклар томирларига тикилади. Кичик кон айланиш доирасидаги тромбоэмболик холатлар пастки оёклар веналари флеботромбози туфайли юзага келади. Унга катта кругдаги димланиш ва беморнинг кам харакатлилиги имкон тугдиради.
Чап булмачанинг сезиларли яккол кенгайиши узига якин турган кон ва нерв томирларини босиб куйишига олиб келади. Чап кайтувчи нервни босиб куйиш овоз бойламларини паралижига олиб келиб у овозни хириллашига олиб келади (Ортнер симптоми) Чап умров ости артериясининг босилиши чап ва унг куллар пульсининг туликлигини хар хил булишига олиб келади (Попов симптоми). Симпатик нервнинг босилиши анизокорияга сабаб булади.
Кушилган юрак митрал нуксони етишмовчилик устунлиги билан
Этиологияси: ревматизм.
Клиникаси ва диагностикаси.
Шикоятлари хансираш, юрак уриб кетиши, чарчаш; митрал етишмовчилик «клапан» белгилари доминантлик килади. Чуккида биринчи тон сусайиши, систолик шовкин ва уни чап култик остига таркалиши, чап ён бошга ётказиб чукур нафас олинганда нафас чикариш фазасида киска протодиастолик шовкин эшитилади, у митрал стеноз хам борлигини билдиради. Упка артерияси устида иккинчи тон акценти эжшитилади. Юрак чукки турткиси чапга ва пастга сурилган ва кучайган. Кайта буладиган ревматик атакалар миокардни жиддий шикастлаб регургитацияни кучайтирса бемор куп вактга иш кобилиятини йукотади. Кескин яккол намоён булган митрал етишмовчилик туфайли тезда юрак етишмовчилиги ривожланади. Нуксоннинг кечишини куйидаги уч даврга булинади:
Б и р и н ч и д а в р: компенсация деффектли «клапан»да чап булмача ва коринча зур бериб ишлайди. Бу давр узок муддат булиб бемор узини яхши хис этади ва кон айланиши етишмовчилиги белгилари булмайди.
И к к и н ч и д а в р: «пассив» (веноз) упка гипертензияси ривожланади, у юрак чап кисми кискарувчанлик кобилиятини пасайиши билан боглик. Бу даврда хансираш (жисмоний зурикиш ва тинч холатда), йутал, баъзан кон туфлаш, ва юрак астмаси хуружлари булади. Бу давр узок давом этмайди, чунки кочик кон айланиш доирасидаги димланиш тез кучайиб бориб унг коринча етишмовчилиги ривожлана бошлайди.
У ч и н ч и д а в р: унг коринча етишмовчилигининг хамма белгилари жигарни катталашгани, шишлар, веноз димланишнинг кучайиши юзага чикади.
Рентгенологик текширувларда чап коринчанинг яккол катталашгани, унг коринча ва чап булмачанинг бироз катталашгани, упкада димланиш белгилари куринади. Эхокардиографияда: чап коринча ва булмача улчамларини катталашгани, митрал клапан тешиги улчами 2,0-2,5 см, допплерографияда митрал регургитация II-III даражада аникланади. ЭКГда чап коринча гипертрофияси белгилари, оз микдорда чап булмача ва унг коринча гипертрофияси белгилари, Гис тутами чап оёкчаси блокадаси белгилари намоён булади. Текширув режаси УКТ, УПТ, кон биохимик тахлили: яллигланишнинг уткир фазали синамалари, конда фибриноген, АСЛО, АЛТ, АСТ, билирубинни куришдан иборат. Мазкур нуксоннинг кечиши нисбатан ижобий яъни компенсатор боскич узок вакт давом этади.
Асорати
Упка гипертензияси ва дилятациялар хисобига юзага келади. Унга киради:
1) кон туфлаш ва упка шиши 2) ритм бузилишлари мерцал аритмия ва суправентрикуляр экстрасистолиялар куринишида; 3) тромбо-эмболик асоратлар (чап булмача тромбози билан упка, буйрак, бош мия ва мезентериал томирлар эмболияси).
Етишмовчилик ва стеноз бир хилда намоён булган митрал нуксон.
Этиологияси: ревматизм.
Клиникаси ва диагностикаси.
Кам ифодаланган хансираш, юрак уриб кетиши, чарчаш, акроцианоз, ” митрал капалак”. «регургитация синдроми» намоён булади: типик жойида систолик шовкин, чуккида пресистолик шовкин, упка артерияси устида иккичи тон акценти, юрак учи турткиси кучайган, чапга ва пастга сурилган. Рентгенологик текширувда чап ва унг коринча ва чап булмачани катталашгани, упкада димланиш белгилари намоён булган. ЭКГда чап коринча гипертрофияси яккол куринади; митрал стеноз туфайли унг коринчани бироз гипертрофияси хамда Гис тутами чап оёкчаси блокадаси куриниши мумкин. Шунингдек Р тишни I. II. avl., V5 . V6 тармокларда кенгайгани куринади, у чап булмача гипертрофияси белгисидир.
Упка гипертензияси одатда булмайди ёки кам ифодаланган булади.
ЭхоКГ: чап булмача ва икала коринчалар бушлиги бироз кенгайган, допплерографияда митрал стеноз ва систолик регургитация симптомлари куринади. Бошка зарурий текширув усулларига – УКТ, УПТ, биохимик тахлилларда: уткир яллигланиш синамалари, конда фибриноген, АСЛО, АЛТ,АСТ, билирубин. Бундай кушилган нуксон кам учрайди.
Юракнинг кушилган аортал нуксони стеноз устунлиги билан
Этиологияси. Ревматизм.
Клиникаси ва диагностикаси.
Узок муддат (ун йиллаб) симптомсиз кечиши хос. Шикоятлари бош айланиш, обморок, стенокардик огриклар, хансираш, юрак астмаси хуружлари, холсизлик.
Шунингдек окариш, систолик ва пульс босимининг бироз пасайгани, юрак учи турткисининг кучайиши, чапга ва пастга сурилгани, пальпатор аорта устида систолик дириллаш хосдир; периферик томирлар симптоми аортал етишмовчиликники кам сезиларли ёки йук, аускультацияда аорта устида купол систолик шовкин систола даври уртасида максимал, уйку артериясига узатилади, шу жойда I ва II тонлар пасайган, Боткин-Эрба нуктасида юмшок диастолик шовкин, бу олдинга энгашиб утирганда яхши эшитилади. Систолик шовкин аорта огзидан кони кисилиб чикиши билан боглик, юрак учи турткиси кенгайган, чап ва пастга сурилган, булар чап коринча дилятацияси хисобигадир. Перкуссияда юрак чап чегараси ташкарига кенгайган. Юрак катталашганлик даражаси нуксон даражаси билан боглик: юрак канча катталашган булса нуксон шунчалар яккол шаклланган хамда сап коринча кискарувчанлик фаолияти шунчалар пасайган булади. «Томир» симптомлари юрак зарбий хажмини камайгани билан боглик булиб, тери копламининг окаргани, систолик артериал босимнинг пастлиги, кичик ва секин пульс билан намоён булади. Факатгина баъзи беморларда юрак зарбий хажмини камайиши хисобига буйракда кон айланиши пасайиб ренин-ангиотензин тизимини ишга тушиб кетиши хисобига артериал босим кутарилиши мумкин.
Биринчи давр — нуксон компенсацияда чап коринча зурикиб ишлайди. Бу холатда нуксон тасодифан аникланади, чунки беморлар шикоят билдирмайди. Яккол намоён булган стенозларда юрак зарбий хажмини пасайиши хисобига алохида бир томирлар сохасида шикиятлар булиши мумкин.
Иккинчи давр — чап коринча кискарувчанлик фаолияти бузилган. Хансираш (юрак астмаси шаклида купинча кечалари) ёки стенокардия хуружлари билан намоён булади. Асосан кечалари юзага келади.
Учинчи давр — унг коринча етишмовчилиги туфайли катта кон айланиш доирасида кон димланиши кузатилади. Бу даврда хансираш бироз камайгандек булади, «куникиб колиш» хисобига. Одатда юрак етишмовчилиги даври киска вакт давом (1-2 йил) этади.
Асорати
Чап коринча кискарувчанлик фаолиятининг бузилиши коронар кон айланишининг нисбий етишмовчилиги билан боглик (гипертрофияланган миокарда кислородга булган талабнинг ошгани учун). Коронар етишмовчилик баъзида уткир миокард инфактига олиб келиши мумкин. Ритм бузилиши типик эмас, баъзан мерцал аритмия ривожланади.
Купинча беморлар тусатдан улади. Бу беморларда симптомсиз кечаётган булади, ёхуд стенокардия хуружлари, обморо¬к, чап коринча етишмовчилиги ва ЭКГда чап коринчанинг яккол гипертрофияси куринади.
Унг коринча етишмовчилиги ривожланганда эса жигарнинг катталашиши, буйин веналарининг буртиши, цианоз, оёкларда шишлар кузатилади.
ЭКГ: чап коринча гипертрофияси ва коронар етишмовчилик белгилари, Гис тутами чап оёкчаси блокадаси, чап булмачанинг катталашгани белгилари куринади. Яккол ривожланган нуксонда коринча комплекси сунгида ST сегмент депрессияси шаклида ва негатив Т тиш V5-6, I, aVL тармокларда куринади.
ЭхоКГ: чап коринча деворининг кенгайганлиги, диастолик дисфункция, аорта клапани тавакаларининг деформацияси, аорта огзини торайгани, допплерографияда регургитация симптоми намоён булади. Рентгенологик узгаришлар: чап коринча контурининг катталашгани, аорта чикиш сохасининг катталашгани, кичик кон айланиш доирасида кон димланиши, чап булмачани катталашгани. Аортанинг бошлангич яъни стеноздан кейинги кисми кенгаяди. Стеноз тешикдан кон кучли оким билан чиккани учун аорта деворида кенгайиш, яъни аневризмасимон шиш пайдо килади. Аортанинг кенгайган кисмида пульсация аникланади. Уни буйинтирик чукурчасини пайпасланганда сезиш мумкин.
Ревматик жараённнинг фаоллигини куриш учун: УКТ, УПТ, биохимик текширувлар: яллигланишнинг уткир фазали синама, фибриноген, АСЛО, АЛТ, АСТ, билирубинни куриш лозим. Юрак бушлигини зондлаб ангиокардиография килиш нуксонни хирургик даволаш усулларини куллашни хал этишда лозим булади. Мазкур текширувдан максад — шикасланган клапаннинг аник кисми ва даражасини аниклаш, чап коринча ва аортадаги босим киймати, аорта тешиги юзаси кабиларни аниклашда кул келади.
Кушилган аортал юрак нуксонлари етишмовчилик устунлиги билан
Этиологияси: ревматизм.
Клиника ва диагностикаси.
Узок йиллар (ун йиллаб) симптомсиз кечиши хос. Шикоятлар юрак кучли уриб кетиши, бош пульсацияси, юош айланиш, тинчликда хам тахикардия ва стенокардик огриклар, чап коринча фаолиятининг бушашишида – нафас сикиш, кечки юрак астмаси хуружларидан иборат.
Асосий гемодинамик узгаришлар аортадан кони чап коринчага кайтиши билан боглик («аортал регургитация»). Кайтган коннинг микдори аорта огзининг ёпилмай колган кисми улчами билан боглик. Регургитация булган кон туфайли юракнинг систолик зарбий хажми ошиб боради. Шу гемодинамик зурикиш окибатида чап коринча аввал дилятация, кейинрок гипертрофияланади.
Орган ва тукималарга нисбатан яхширок кон етказиб бериш максадида куйидаги компенсатор механизмлар ишга тушади: тахикардия, периферик томирлар каршилигининг камайиши, систоланинг узайиши ва изометрик кискариш фазасининг камайиши. Чап коринча такомиллашганлиги компенсация даврини бир кадар ушлаб туради. Чап булмачанинг кискарувчанлик фаолиятининг камайиши охиррогида юз беради. Агар чап булмачада босим 25 мм рт. ст. булса упка гипертензияси (веноз, ёки «пассив») ва юрак унг кисмининг реакцияси юзага келади. Кейинчалик унг булмача етишмовчилиги юзага келади. Аорта етишмовчилиги устунлиги билан кечаётган кушилган нуксонларда периферик томирлар симптомлари хам яккол юзага чикади: а.carotis пульсациясининг кучайиши, артериола, корачик пульсацияси, хар систолада бошнинг тебраниши, диастолик босимнинг пасайиши, (баъзан 0гача), юкори систолик босим (баъзан 200гача), баланд ва паст пульс; сон артериясида иккиланган тон ва шовкин, (аускультатив стетоскопни босиб курганда эшитилади); юрак учи турткисини YI – YII ков/оралигигача, ташкарига ва чапга кенгайиши, «клапан» белгилари: Боткина – Эрба нуктасида диастолик шовкин, аорта устида тонларнинг сусайиши, аорта устида систолик шовкин уйку артериясига узатилиши, (аорта тешиги стенозини билдиради), баъзида чуккида пресистолик Флинт шовкини кайд этилади (бу функционал митрал стенозга хос), чуккидаги систолик шовкин (нисбий митрал етишмовчиликка хос). Инфекцион эндокардит ривожланиш хавфи юкори булади. ЭКГ: чап коринча гипертрофияси, коронар етишмовчилик белгилари, Гис тутами чап оёкчаси блокадаси белгилари, чап булмачанинг катталашганлик белгилари булади.
ЭхоКГ: чап коринча деворларини калинлашгани, чап коринчанинг яккол дилатацияси, КДОнинг сезиларли ошиши, аортал клапанда яккол регургитация синдроми допплерографияда куринади. Допплерли режим клапан тешиклари улчами ва босими тугрисида ахборот беради. Рентгенологик узгаришлар: чап коринча контурларини катталашгани куринади. Юрак «бугриси» яккол, пастга тушувчи аортанинг пульсация ва соясини кенгайгани куринади. Клапан тавакалари кальцинатланиши мумкин. Кечки боскичларида чап булмачанинг хам катталашуви булиб, юрак «бугриси» текисланади, упкада димланиш белгилари.
Ангиокардиография ва юрак бушлигини зондлаш текширувлари операцияга тайёргарлик максадида килинади.
Даволаш
Куп беморларда нуксонни даволашни асосий усули бу – хирургик йул билан нуксонни кисман ва бутунлай тугирлаш. Касалликнинг кечки боскичларида, кардит фаоллигини баландлигида, огир ёндош патологияси булган беморлар бундан мустасно. Операцияланган бемор операция Тула муваффакият билан бажарилган такдирда хам тулик соглом хисобланмайдилар ва улар кардиолог назоратида буладилар.
Медикаментоз терапия сурункали юрак етишмовчилиги юзага келганда одатдагидек олиб борилади. АПФ ингибиторлари, диуретиклар кичик дозаларда бошланади. Булмачалар тургун мерцанияси бошланса в-блокаторлар ёкти дигоксин берилади, шунингдек антикоагулянтлар ёки антиагрегантлар лозим булади. Синусли тахикардияли митрал нуксонда юрак гликазидлари мумкин эмас. Шиш синдромларида ковузлок диуретиклари билан верошперон берилади.
Таркибида панангин саклаган кутбловчи эритмалар куйилиш зарур булади.
Профилактикаси
Ревматик нуксонларнинг профилактикаси учун аввало стрептококк инфекциясига карши кураш лозим. Антибактериал воситалар уткир ревматик иситмани кайта атакасини олдини олиш ва нуксонни чукурлашиб кетишини бартараф этиш учун лозим булади. Хаар кандай холатда клапаннинг шикастланиши инфекцион эндокардит ривожланишига олиб келади. Шунинг учун хар кандай жаррохлик аралашув (стоматологик, хирургик ва бошк.) антибиотиклар кабул килиш фонида бажарилиши керак.
|
| |
| |
