| Giyos | Дата: Пятница, 09.03.2012, 06:24 | Сообщение # 1 |
 Полковник
Группа: Administrator
Сообщений: 2492
Статус: Offline
| ГГС касалликлари
Акромегалия
Акромегалия ва гигантизм - нейроэндокрин синдром бўлиб, ўсиш гормонининг ортиқча секрецияси ёки биологик активлиги¬нинг ошиши натижасида келиб чиқади.
Бу 2 та касалликни ягона патологик жараённинг ёшга оид турли вариантлари деб қараш керак.
Ўсиши якунланаётган болалар ва ўсмирларда ўсиш гормони (ЎГ) нинг сурункали гиперпродукцияси гигантизм билан намоён бўлади. Бу суякларнинг пропорционал, эпифизар ва периостал ўсиши, юмшоқ тўқималар ва органларнинг катталашиши физиологик чегаралардан ортиши билан характерланади.
Катталарда акромегалия - скелет суякларининг диспропорци¬онал периостал ўсиши, ички органлар вазнининг ортиши ва модда алмашинувининг бузилиши билан кузатилади. Акромегалия мустақил касаллик сифатида 1886 йилда биринчи марта Пьер Мари томонидан ёзилган.
Этиология: бир нечта механизмларни ажратиш мумкин:
- гипоталамус ёки марказий-нерв системасининг (МНС) юқорида жойлашган бўлимларини шикастланиши, самотостатин секрецияси етишмовчилиги ёки само¬толиберин ортиқча секрецияси натижасида;
- гипофизда ўсма бўлганда, гипоталамик назоратни бузили¬ши ва ўсиш гормони унинг компонентлари ги¬персекрецияси бўлганда;
- соматомедин ҳосил бўлишини кўпайиши ва активлиги ош¬ганда. Соматомедин суяк-бўғим аппаратининг ўсишига таъсир қи¬лади.
Асосий сабабларидан бири, ўсиш гормони ишлаб чиқарувчи гипофиз аденомаси ҳисобланади, яъни макроаденома¬лар > 10 мм) 40% ҳолларда соматотропиномаларда GSP-оқсил му¬тацияси кузатилади, бу оқсил G-оқсил - суббирликларининг димеризациясини таъминлайди, бунинг натижасида соматолиберин (ГР-РГ) рецепторларининг активлиги орта¬ди, шунингдек улар микроаденома (10 мм гача) ҳисобланиб, со-матостатин анологлари ва дофаминомиметиклар билан даволашга, сезгир ҳисобланади. Акромегалияда ўсиш гормонини секреция ќи¬лувчи гипофиз аденомалари 99% ҳолларда учрайди. Айрим холларда аралаш аденомалар (ПРГ+ГР), (ТТГ+ГР) ва бошқалар учрайди. Барча акромегалия ҳолатларидан 1% дан кам холларда ГР-РГ нинг эктопик гиперпродукцияси кузатилади. Кўп ҳолларда булар ўпка, ингичка ичак, тимус ўсмалари ҳисобланади.
Бундан ташқари адабиётларда ёзилишича акромегалияни ри-вожланишига бевосита ва билвосита таъсир қилувчи кенг спект¬рдаги патологик ва физиологик холатлар бор.
- психоэмоционал зўриқишлар
- тез-тез хомиладорлик, туғруқ, абортлар
- климактерик ва посткастрацион синдромлар
- калла суягини жарохати, бош мия чайқалиши билан
- гипофиздан ташқари ўсмалар
- МНС га таъсир қилувчи специфик ва носпецифик инфекция¬лар.
Акромегалияда органлардаги ўзгаришлар уларнинг чин ги-пертрофияси ва гиперплазияси (спланхомегалия) кўринишида бўлади, бу мизенхимал тўќима ўсиши билан боғлиқ.
Клиника
Кўпинча 30-50 ёшда ривожланади. Кўп ҳолларда аёлларда учрайди. Товон суяклари ўсиши, катталашиши, кўринишини ўзга¬ришини, углевод алмашинуви бузилиши, хайз циклини бузилиши ва бошқа симптомлар кўринишида бўлади.
Акромегалияда симптоматика қуйидагича бўлади:
Мия ичи гипертензияси синдроми:
- мия ичи босими ошиши ёки турк эгари диаф¬рагмасини ўсувчи ўсма билан компрессияси оқибатида акромегалияда бош оғриқларни юзага келиши. Бу оғриқлар кучли характер¬га эга.
Орган ва тўқималарига ўсиш гормони (ЎГ) ни ортиқча сек-рецияси таъсири билан боғлиқ бўлган синдромлар. Бунда бўйига ўсишнинг ортиши (гигантизмда) ва тана, товон, бурун, пастки жағ, кафт бармоқларини ўлчамларини ортиши (юз, қовоқ усти ра¬воқларини катталашиши, ёноқ суяклари ва пастки жағни катталашиши билан боғлиқ бўлган юз тузилишини қўполлашишига, юз юмшоқ тўқималарини гипертрофияси; бурун; лаб; қулоқ, прикус ўзгариши (прогнатизм), тишлараро оралиқни катталашиши (диастема) тилни катталашиши (макроглосия) куза¬тилади.Органлар гипертрофияси ўпка ва юрак етишмовчилигига олиб келади.
Репродуктив ўзгаришлар билан боғлиқ бўлган синдром¬лар. Улар пролактинни гиперпродукцияси билан ҳам боғлиқ бўлиб, хайзни бузилиши, аменореягача, аёлларда галакторея, эр¬какларда импотенция кўринишида бўлади.
Эндокрин бузилишлар синдроми. Улар ЎГ ни турли хил модда алмашинувига таъсири, ички секреция безлари фаолиятининг бу¬зилиши, глюкозага толерантликни бузилиши, аниқ қандли диа¬бет; Са++, Р+ алмашинуви бузилиши (қонда ноорганик Р+ ошиши, Са+ ни сийдик билан ажралиши), ёғ алмашинувини бузилиши, холесте¬ринни ортиши, эркин ёғ кислоталари (ЭЁК) ни ортиши, қалқонсимон безни катталашиши кузатилади.
Ўсмани ўсиши билан гипоталамо-гипофизар системани етиш¬мовчилиги ривожланади (иккиламчи гипотиреоз, гипокортицизм, гипогонадизм).
Бош мия нервлари функцияси бузилиши синдроми:
- Хиазмал синдром (битемпорал гемианопсия, кўрув майдони қисқариши)
- кўриш нервини шиши ва атрофияси
- гипоталамус компрессияси ва ликвородинамикани бузилиши, бу эса уйқучанлик, полиурия, хароратни кўтарилиши, эпилептикси¬мон синдром, птоз, иккиланиш, эшитишни пасайишига олиб келади.
қуйидаги босқичлар фарқланади:
- преакромегалик (касалликни эрта белгилари, қийин диаг¬ностика қилинадиган)
- гипертрофик (тўқима ва ворсинкалар гипертрофияси ва гиперплазияси)
- ўсмасимон (бош мия ичи босими ортиши билан характерла¬нади, кўз ва неврологик симптомлар пайдо бўлади)
- кахексик (пангипопитиутаризм кўринишлари пайдо бўлади).
Активлик даражасига қараб:
- актив фаза (суяклар ўсишини ортиб бориши, кўз тубидаги ўзгаришларни ёмонлашиши, кўрув майдони қисқариши, углевод ал-машинуви бузилиши, СТГ ортиши, соматостатин камайиши, эркин ёѓ кислоталари ортиши; сийдикда Са+ ни ажралишини ортиши, ги¬пер- ва гипогликемияга пародоксал сезувчанлик, парлодел ва L-дофа препаратларига сезувчанлик);
- ремиссия фазаси
Шакллари: - гипофизар (автоном ўсма билан характерлана¬ди, СТГ секрециясини резистентлиги гипер- ва гипогликемия ўз¬гаришларига ва МНС га таъсир қилувчи препаратлар (парлодел, тиролиберин) таъсири ва СТГ ни ошганлигини, уйқуни бошланғич фазаси йўқолиши ва СТГ ни ошганлиги кузатилади.
- гипоталамик (соматотроп функцияни марказий регуляция¬сини сақланганлиги характерли, глюкозага СТГ ни сезувчанлиги сақланган, парадоксал реакция, яъни тиролиберин ва парлоделга сезувчанлик, СТГ ни ритмик секрецияси сақланган).
Кечиши: яхши сифатли (>45 ёшли беморларда кузатилади, касаллик секин ривожланиб, турк эгари ўлчамлари катта бўлмаганда ва клиник симптоматика аниқ ифодаланмаганда ва даволанмаганда 10-30 йил давом этади);
- ёмон сифатли (ёшликда юзага келади, тез авж олиб ке¬чиш билан характерланади, ўсмани ўсиши кўпроқ ифодаланган, турк эгари ўлчамларидан ташқарига чиқади ва кўриш бузилади, даволанмаса 3-4 йил давом этади.
Яхши сифатли варианти гипоталамик шаклга, ёмон сифатлиси гипофизар шаклга характерли.
Диагноз
Диагностика қилинаётган вақтда касалликни босқичи, ак¬тивлик фазаси шакли ва кечиш хусусиятларини ҳисобга олиш ке¬рак.
Диагноз қўйишда рентген текширув, МРТ, гормонал текширув ва функ¬ционал синамалар (тестлар) дан фойдаланиш мақсадга мувофиқ бўлади.
Суякларни рентгенграфиясида остеопороз белгилари бўлган периостал гиперостоз кўринишлари кузатилади. Бармоқ ва товон суяклари қалинлашган, структураси сақланган. Тирноқлар юзаси текис бўлмайди. Товон суякларида, тирсак суякларида "шпо¬ра"лар борлиги характерли.
Бош мия R-граммасида - чин прогнатизм, диастема, энса дўм¬боғи катталашиши, бош мия суяги гумбази қалинлашганлиги, пе¬шона суяги гиперостози, мия қалин пардаси кальцификацияси, бурунни қўшимча бўшлиқлари (пешона, понасимон) кескин пневма¬тозланган. 70-90% ҳолларда турк эгари катталашган.
Оёқ панжасининг пастки юзасида юмшоқ тўқималар қалинлиги 22 мм дан ошади. СТГ ва ИФР-1 билан тўғри корреляцияланади. (СТГ нормада 0,5-5 нг/мл). ЎГ кўпларда кескин ошган, айрим ҳолларда бир оз ошган ёки нормага яќин. Бу холларда функционал синама¬лар ўтказилади.
1. Глюкозага толерантлик тести - олдин қон зардобида¬ги асл ЎГ миқдори аниқланади, кейин хар 30 дақиқада, 2,5-3 соат давомида 75 гр глюкоза юборгандан сўнг қон зардобидаги миқдори аниқланади. Нормада глюкоза билан юклама қилинганда ЎГ камаяди. Акромегалияни актив фазасида ЎГ 2 нг/мл дан ка¬маймайди ёки парадоксал ошиб кетади.
2. Тиролиберин билан синама - акромегалияда в/и 500 мкг тиролиберин юборилгандан, 60% ҳолларда 30-60 дақиқа ўтгандан сўнг ЎГ ни патологик ортиши кузатилади (бошланѓич холатидан 50-100% га ва ундан кўп). Нормада тиролиберинга жавоб реакция бўлмайди.
5. МРТ - текширув - аденомани визуализация қилишда тан¬лов усули хисобланади.
Дифференциал диагноз
Гигантизмни конституционал узунлик билан, Клайн¬фельтер синдромидан, турли этиологияли бирламчи гипогонадизм¬дан дифференциацияланади.
Гипотиреозда терининг қуруклиги, танада, юздаги шишлар хос. Соч тўкилишига беморларнинг бефарқлиги, тилнинг шиши, қабзият камхаракатчанлик хос. Тиреоид гармонлар камаяди.
Даволаш. Даволашдан мақсад ЎГ ни автоном гиперпродукция¬си бартараф этиш, қонда ИФР-1 миқдорини нормаллаштириш, глю¬козага толерантлик тести ўтказилганда ЎГ миқдорини 1 кг/мл дан кўп ошмаслиги (75 г глюкоза). Бу критерийлар касал¬ликни ремиссиясини кўрсатади. Бу мақсадга гипофиз ўсмасини олиб ташлаш ва ўсма массасини редукцияси билан эришилади.
Акромегалияни даволашда танлов усули бўлиб атроф тўқималарини минимал травма¬тизацияси билан.гипофиз адемасини трансфеноидал олиб ташлаш.
Даволашда
кўп тарқалган усул бўлиб, турли хил нурланиш¬лар (рентгентерапия, телерадиотерапия, оралиқ гипофизар соҳа¬ни протон тутам билан нурлантириш). Кам ҳолларда олтин (Au198) ва итрий (I90) радиоактив изотопларини гипофизга имплантацияси қўлланилади. Ўсма хужайраларини парчалаш мақса¬дида (шунингдек криодеструкция) суюқ азот билан криодеструк¬ция қўлланилади.
Бу усуллар орасида протонотерапия усули энг перспектив ҳи-собланади. Дозаси 45 Гр дан 150 Гр гача ўсмани хажмига қараб белгиланади.
Дофаминэргик рецепторларни стимуляторларини (L-дофа, апоморфин, бромкриптин, норпролак) ижобий таъсири исботланган.
Энг перспектив препарат (2-бром--эргокриптин, бромкрип¬тин).
1) Парлодел – бошланғич доза 2,5 мг секин-аста ошириб 20-30 мг/кун гача, 4 махал 1 кунда овқатдан кейин.
2) Соматостатин (октреотид) - 200-300 мкг/кун.
3) депо-октреотид-сандостатин-LAR (30-3 мг/кун 1 махал м/о 28 кун).
4) октреотидни интраназал шакллари 500 мкг/кун.
Симптоматик терапия
|
| |
| |
