Yurak tug'ma nuqsonlari - Giyos/FORUM

[ Yangi izohlar · Qatnashchilar · Forum qoidasi · Izlash · RSS ]

Страница 1 из 1
1

Giyos/FORUM » DARSLARIM » Xirurgiya » Yurak tug'ma nuqsonlari

Yurak tug'ma nuqsonlari

Giyos

Дата: Суббота, 08.09.2012, 05:20 | Сообщение # 1

Полковник

Группа: Administrator

Сообщений: 2492

Репутация: 45

Статус: Offline

Yurak tug'ma nuqsonlari

ЮРАК АНАТОМИК ВА ФИЗИОЛОГИК МАЪЛУМОТЛАРИ
Юқори ва пастки ковак веналар қонни йиғиб уни юракнинг ўнг бўлмачача-сига ташийди. Қон ўнг бўлмачачадан ўнг қоринчага уч тавақали клапан билан таъминланган бўлмачача-қоринча тешиги орқали тушади. Ўнг қоринчадан қон ўпка артерияси бўйлаб ўнг ва чап ўпкаларга етади. Улардан артериал қон тўртта вена орқали чап бўлмачачага тушади, кейин эса чап веноз тешик ва бўлмачача-қоринчааро икки тавақали митрал клапан жойлашган тешик орқали чап қоринчага ту¬шади. Кейин қон учта яримойсимон тавақалардан ташкил топган клапан билан таъминланган аортал тешик орқали аортага йўналтири-лади. Ўнг ва чап бўлмачачалар, ўз давомида қоринчалараро тўсиққа ўтадиган бўлмачачалараро тўсиқ билан бўлинган.
Юракнинг қон таъминоти аортадан ва Вальсальва синуси соҳасидан чиқадиган иккита тож артерияси томонидан амалга оширилади. Юрак веналари тож синусига ёки бевосита ўнг бўлмачача ва қоринчага қуйилади. Юрак мушаги структураси ва фаолияти бўйича бир-биридан фарқ қиладиган иккита элемент - қисқарувчи миокард толалари ва ўтказувчи системадан ташкил топган. Юракнинг ўтказувчи системаси ўнг қоринча деворида жойлашган синус тугунидан (Кейт-Флак тугуни) иборат. Синус тугунидан келадиган импульслар атриовентрикуляр тугунга тарқалади, чап ва ўнг оёқчаларга бўлинадиган бўлмачача-қоринча тутамларига ўтади.
Юракнинг иш фаолияти даври (цикли) қоринчалар систоласи ва диастоласи даврига бўлиниб, уларнинг охирида бўлмачачалар систоласи содир бўлади. Юрак қоринчалари томонидан қон томирларга ҳайдаладиган қон ҳажми, юза¬ майдонига бўлинган минутлик қон ҳажми - юрак индекси деб аталади. Катта одамда осойишта ҳолатда юрак индекси 3,5-4 л (мин.м2) га тенг, жисмоний иш бажарилаётганда эса, унинг кўрсаткичи 5-10 мартага ортади. Чап қоринча ва аортада нормал босим симоб устуни (Hg) ҳисобида 120 мм дан, ўнг қоринча ва ўпка артериясида - 25 мм дан ошмайди. Перикард эса, юракни қоплаб турган берк сероз қопчиқ хисобланади.
Махсус текшириш усуллари. Тўлиқ клиник диагноз (ташхис) қўйиш, гемодинамика ҳолатини аниқлаш, юрак миокарди қисқариши фаолиятини издан чиқиш (бузилиш) даражасини аниқлаш учун, одатда қуйидаги тек¬ширув усуллари қўлланилади:
I. Ноинвазив тек¬ширув усуллари: эхокардиография, рентгенография, компьютер томография (КТ), магнито-ресоҳанс томография (МРТ).
Ультратовуш текширув ёрдамида (эхокардиография) юрак тўсиғи, юрак клапанлари нуқсонларини диагностика қилиш, миокард қисқариш функцияси бузилишларини аниқлаш, юрак ичи ва марказий гемодинамика холатининг аниқлаш имконини беради.
Кўкрак қафаси рентгенографияси диагностик усул сифатида кенг кулланилади, албатта бу текширув 3 проекцияда, қизилўнгачни контрастла-ган ҳолда бажаришили шарт: тўғри, чап ва ўнг қийшиқ позицияларда.
КТ ва МРТ юқоридаги тек¬ширув усулларини тўлдиради.
II. Инвазив тек¬ширув усуллари:
Юрак бўшлиқларини Сельдингер усулида катетерлар ёрдамида зондлаш. Зонд юборишнинг учта усули фарқ қилинади: веноз, артериал ва юракни игна орқали пункция қилиш. Текширишда юрак бўшлиқларидаги босим ўлчанади, қон газ таркибига баҳо берилади ва вентрикулография бажарилади (1 расм).
Селектив коронарография – юракнинг тож артерияларига контраст модда юбориб, унинг ўтказувчанлигига аниқлаш ва баҳо беришга айтилади.

ТУҒМА ЮРАК НУҚСОНЛАРИ

Туғма юрак нуқсонлари, юрак эмбриогенези жараёнларининг бузилиши ёки постнатал даврда нормал шаклланиш кечикиши оқибатида пайдо бўлади. Кўпчилик юрак нуқсонларининг асосий белгиси - кичик ва катта қон айланиш системасига қоннинг аниқ тақсимланмаслигидир. Бунга, одатда юрак тўсиқларида нуқсон борлиги сабаб бўлади.
Туғма юрак нуқсонлари шартли равишда учта гуруҳга бўлинади.
Биринчи гуруҳ - веноз қонни артериал оқимга тушиши билан боғлиқ юрак ичида патологик туташмалари бўлган нуқсонлари (ўнгдан чапга, бирламчи - кўк): триада, Фалло тетрадаси ёки пентадаси, уч тавақали клапан атрезияси, Эйземенгер синдроми, томирлар транспозицияси ва б.
Иккинчи гуруҳ – артериал қонни веноз оқимга тушиши билан боғлиқ юрак ичида патологик туташмалари бўлган нуқсонлар (чапдан ўнгга, бирламчи-оқ): бўлмачалараро тўсиқ нуқсони, қоринчалараро тўсиқ нуқсони, очиқ артериал йўл ва б.
Учинчи гуруҳ - қон айланишининг бузилиши. Кўкс оралиғидаги магистрал томирларнинг торайиши сабабли келиб чиққан нуқсонлар: ўпка артерияси стенози, аортанинг бошланиш қисми стенози, аорта коарктацияси. Ҳозирги пайтда юрак туғма нуқсонларининг юздан ортиқ турлари маълум бўлиб, улардан асосийлари устида тўхталиб ўтамиз:

Фалло тетрадаси
Ушбу хасталик 1888 йилда француз патологоанатоми Фалло тасвирла-ган тўртта доимий белгилар билан кузатилади.
1. Ўпка артерияси торайиши.
2. Қоринчалараро тўсиқнинг юқори нуқсони.
3. Аортанинг ўнг томонга сурилиши.
4. Ўнг қоринча гипертрофияси.
Фалло тетрадасида гемодинамиканинг бузилиши, ўпкага қон тушиши-нинг камайиши ва веноз қонни ўнг қоринчадан аортага ўтишидан иборат бўлади.
Клиникаси ва диагностикаси. Касалликнинг дастлабки аломатлари бола туғилгандан кейинги дастлабки соатларда унинг қичқириши ва эмиши вақтида енгил цианоз кўринишида юзага чиқади. Кейинчалик, цианоз ва нафас қисиши бирмунча яққол намоён бўлади ва 1-2 ёшга келиб доимий тусга кириб, ҳатто бола тинч турганида ҳам йўқолмайди. Катта ёшдаги беморлар нафас қисиши, тез чарчаш, бош оғриғи, жисмоний ишга лаёқатсизликдан нолийдилар. Аксарият беморлар ўриндан туролмай ётади-лар. Аҳвол тобора ёмонлашади. Беморларнинг тери қопламлари кўкимтир тусга киради, бармоқ билан босиб кўрилганда, шу жойда аста-секин йўқоладиган оқимтир доғ қолади. Кўпинча бемор баданида, ўрта даражада кенгайган веналар кўриниб туради, улар кўкрак қафаси соҳасида ва бош суяги устида айниқса яққол кўзга ташланади. Тирноқ фалангалари ноғора таёқчалари кўринишига киради. Мушак системаси суст ривожланади. Кўздан кечирилганда аксари «юрак букриси» кўринади. Аускультацияда юрак чўққисида I тоннинг қисқарганлиги ва ўпка артерияси II тон сустлашганлиги аниқланади. II—III қовурғалар орасида тўш суягининг чап чеккасида систолик шовқин эшитилади.
Қон анализларида эритроцитлар миқдори 6—10 |2 л гача ва гемоглобин миқдори 130—150 г/л гача кўпайган.
Фонокардиограммада ўпка артерияси устида шовқин ва нуқсон соҳаси устида ва қоринчалараро тўсиқда шовқин қайд этилади.
Рентгенологик текширувда қуйидагилар аниқланади: юрак бир меъёрда кенгайган, юрак бели яхши билинади, чўққиси юқорига силжиган. Ўпка артерияси сатҳидаги контур ясси ва ичига ботган; аортанинг юқорига кўтариладиган қисми ва равоғи кенгайган; ўпканинг тасвири хиралашган, илдизлари сояси камайган бўлади.
Зондлашда катетер бевосита ўнг қоринчадан аорта¬нинг юқорига кутариладиган қисмига ўтади. Ўнг коринчага контраст юборилганда айни вактда ўпка артерияси ва юқорига кўтариладиган аорта тўлади, ўпка артерияси стенози аниқланади (3 расм).
Даволаш. Фақат жарроҳлик усули қўлланилади. Фалло тет¬радасида жарроҳлик амалиётлари паллиатив ва радикал бўлиши мумкин.
Паллиатив жарроҳлик амалиётлари аорта билан ўпка артерия¬си ўртасида туташма (йўл) хосил қилиниб, кучсиз артерилизацияланган қоннинг аортадан ўпка артериясига, торайган қисмини четлаб ўтиб, тушиши таъминланади. Радикал жарроҳлик амалиётлари ўпка артерияси стенозини бартараф этиш, қоринчалараро тўсиқ нуқсонига ямоқ солишдан иборат бўлади. Шундай ямоқ, чиқиш бўлимининг эҳтимол тутилган торайишини бартараф қилиш мақсадида, ўнг қоринча девори кесмасига тикилади. Энг кўп тарқалган амалиётларга Блелок-Таусиг жарроҳлик амалиёти киради.
Бунда ўнг ўмров ости артерияси ва ўпка артериясини ўнг тармоғи орасида анастомоз қўйилади. Одатда, радикал операциядан олдин биринчи босқичда паллиатив усул қўлланилади.

Очиқ артериал йўл
Очиқ артериал йўл (Боталлов проток) аортанинг дастлабки бўлимини ўпка артерияси билан бириктириб туради. Эмбрионал даврда очиқ артериал йўл - нормал физиологик ҳолат ҳисобланиб, одатда чақалоқ туғилганидан сўнг, тез орада бу йўл облитерацияга учрайди. Бу жараён бузилганда, у очиқлигича қолади ва артериал қонни аортадан ўпка артериясига ўтиши ва шу муносабат билан қатор гемодинамик бузилишлар вужудга келади. Катта қон айланиши доирасидан кичик доирага доимий қоннинг ўтиб туриши натижасида аъзоларлар ва тўқималарнинг қон билан таъминланиши ёмонлашади, кичик қон айланиши доирасида босим ортади, ўпка гипертензияси ошиб борганда шовқин систолик шовқинга айланиб, ўпка артерияси устида жуда яхши эшитилади.
Рентгенологик текширишда ўпка тасвирининг қуюқлашуви, ўпка артерияси ва тармоқларининг кенгайиши қайд этилади. Юракни зондлашда ўпка артериясида босимнинг ортиши, унда қоннинг кислородга тўйиниш даражасининг юқорилиги қайд қилинади. Аортографияда контраст модданинг аортадан ўпка артериясига тушиши аниқланади.
Даволаш фақат жарроҳлик усули: очиқ артериал йўлни боғлаш ёки боғлаб, сўнг уни кесишдан иборат.

Коринчалараро тўсиқ нуқсони
Қоринчалараро тўсиқнинг битмаганлиги (нуқсони), гемодинамиканинг бузилишига, артериал қоннинг чап қоринчадан ўнг қоринчага, сўнгра кичик қон айланиш доирасига ўтиши билан ифодаланади.
Бу ҳолатда, артериовеноз шунтнинг борлиги чап қоринчанинг гипертрофиясига ва ўпка гипертензиясининг ривожланишига олиб келади. Ўпканинг юқори гипертензияси веноз қоннинг катта қон айланиш доирасига тушишига, цианоз пайдо бўлишига ва ўнг қоринча етишмовчилиги ривожланишига олиб келиши мумкин.
Клиникаси ва диагностикаси. Янги туғилган чақалоқларда ва болалар ҳаётининг дастлабки йилларидаги де¬компенсация ҳолатлари билан оғир кечади. Каттароқ ёшдаги болаларда симптомлар камроқ ифодаланган бўлиб, беморда асосан нафас қисиши, тез чарчаш, юрак соҳасидаги оғриқ, юрак уриши каби шикоятлар билан ўтади.
Объектив текширувда тери қопламларининг рангпарлиги, боланинг ўсиш ва ривожланишда тенгдошларидан орқада қолиши қайд қилинади. Юрак чегаралари ўнгга катталашган бўлиб, аускультацияда тўшнинг чап чети бўйлаб кучли систолик шовқин, III-IV қовурғалар орасида эса унинг жаранглироқ эшитилиши аниқланади.
ЭКГда қоринчалар гипертрофияси қайд этилади.
Рентгенологик текширувда ўнг қоринчанинг катталашгани, ўпка артерияси ва унинг тармоқларининг кенгайгани, чап бўлмачача ва қоринчанинг бирмунча катталашгани аниқланади. Юрак бўшлиқлари зондланганда ўнг қоринчада қоннинг кислородга тўйиниш даражасининг ортиши қайд қилинади, катетер ўнг қоринчадан чап қоринчага бемалол ўтиши мумкин. Катетер чап қоринчага киритилганда контраст модда ўнг қоринчага ва ўпка артериясига тушади.
Даволаш - фақат жарроҳлик усули. Қоринчалараро тўсиқлардаги кичик нуқсонларга П-симон чоклар қўйиб уни бартараф этишдан иборат. Катта нуқсонларда у тешикни синтетик маҳсулотдан тайёрланган ямоқ билан бекитиш йўли билан бартараф этилади.
Рентгенэндовакуляр жарроҳликни ривожланиши билан, даво усуллари-нинг янги турлари ишлаб чиқилди. Бунда, нуқсонни катетер ва махсус мослама (окклюдер) ёрдамида ёпиш усули таклиф килинди.

Бўлмачачалараро тўсиқ нуқсони
Юракнинг туғма нуқсони бўлиб, бунда ўнг бўлмача ва чап бўлмача тўсиғида тешик бўлиб, шу тешик орқали туташган бўлади. Бунда гемодинамиканинг бузилиши, артериал қоннинг чап бўлмачадан ўнг бўлмачага ўтиши билан боғлиқ бўлади. Бу ҳолатда, артериал қоннинг талайгина қисми нормал қон оқимида қатнашаолмайдиган бўлиб қолади. Артериал қон оқиб келиши натижасида ўнг бўлмачада, ўнг қоринчада ва ўпка артериясида босим кўтарилади (гипертензия), бу эса ўз навбатида ўнг бўлмачанинг кенгайишига, ўнг қоринча гипертрофиясига, ўпка арте¬рияси-нинг «бўртиб чиқиши»га олиб келади. Ўпка томирларидаги гипертензия ўпкада қон аэрацияси даражасини пасайишига олиб келади. Бу ҳолатнинг авж олиши, ўпка фиброзини келтириб чиқаради.
Бўлмачалараро тўсиқ нуқсони кўпинча митрал клапан ва ўпка томирларидаги ўзгаришлар билан асоратланади.
Клиникаси ва диагностикаси. Ушбу хасталиги бор болаларда, кўпинча жисмоний ўсиб етилмаганлик қайд қилинади. Асосий шикоятлар: нафас қисиши, юрак уриши хуружлари, одатдаги жисмоний харакатда тез чарчаб қолишдан иборат. Беморлар нафас йўлларининг яллиғланиш касалликларига осон берилувчан бўлиб қоладилар. Объектив текширишда тери қопламлари ва шиллиқ пардаларнинг рангпарлиги, чўққи турткисининг кучайиши, юрак “букрилиги” борлиги қайд қилинади. Аускуль¬тацияда тўшдан чапроқда, II қовурғалар орасида ўпка артерияси устида систолик шовқин эшитилади. Рентгеноло¬гик текширувда юрак ўнг қоринчаси ва бўлмачаси, шунингдек ўпка артерияси ва унинг тармоқларида кенгаймалар кўриниб туради.
Эхокардиографик сканерлаш - юрак ўлчамларидаги ўзгаришларни, юрак бўлмачалариаро тўсиқнинг парадоксал ҳаракатини кўрсатиб беради.
Юрак зондланганда босимнинг ошганлиги, юракнинг ўнг бўлимларида ва ўпка артериясида қоннинг кислородга тўйинганлиги қайд этилади. Катетер нуқсон орқали ўнг бўлмачадан чап бўлмачага ўтиши мумкин.
Даволаш - фақат жарроҳлик усулда. Туғма нуқсонларни 4-8 ёшда бартараф этган маъқулроқ. Операция сунъий қон айланиш ёки сунъий гипотермия шароитларида бажарилади. Кичикроқ нуқсонлар тикиб қуйилади, 1-2 см дан ортиқ нуқсонларда синтетик ямоқ солинади.

Ўпка артериясининг торайиши
Ўпка артериясининг алоҳида торайиши - оқиш (ацианотик) турдаги нуқсонларга киради. Ўпка артерияси бошланиш жойининг стенози ўнг қоринчадан кичик қон айланиш доирасига қон оқиб келишига тўсқинлик вужудга келтиради. Бошланғич даврда ўнг қоринча гипертрофияси юз бериб, кейинчалик ўнг қоринча етишмовчилигига айланади. Иккиламчи гипертрофия ва бўлмача кенгайиши туфайли трикуспидал клапаннинг нисбий етишмов¬чилиги пайдо бўлади.
Клиникаси ва диагностикаси. Асосий шикоятлар: нафас қисиши (жисмоний харакат вақтида кучаяди), юракнинг тез-тез уриши, тез чарчаш, боланинг ривожланишда орқада қолиши. Кўздан кечиришда юрак “букрилиги”, тўшнинг чап чеккасида II қовурға-лар ораси пайпаслаб кўрилганда систолик титраш аниқланади. Перкутор текширувда юрак ўлчамларининг ўнгга катталашгани аниқланади. Аускультацияда - тўшнинг чап чеккаси бўйлаб II қовурғалар орасида максимал жаранглайдиган дағал систолик шовқин эшитилади. ЭКГ да ўнг қоринча гипертрофияси белгилари кўринади. Рентгено¬логик манзара ўнг қоринча гипертрофияси, ўпка артериясининг клапанлардан юқори кўтарилиши, ўпка артерия¬си периферик тармоқлари бўшлиғининг торайиши билан таърифланади.
Юрак зондланганда ўнг қоринчада босимнинг ошиши кузатилади. Ўпка артериясида босим нормал ёки бир оз пасайгани ҳолда, у симоб устуни ҳисобида - 300 мм га етиши мумкин.
Даволаш - фақат жарроҳлик усули. Қон айланиши тўхтатиб қуйилган шароитда, стенозни бартараф этиш жарроҳлик амалиётлари ўтказилади.

Туғма аорта «оғзи» стенози
Клапан, клапан ости ва клапан усти стенозлари тафовут қилинади. Аорта «оғзи» стенози қонни чап қоринчадан катта қон айланиш доирасига ўтишига тўсқинлик қилиб, унинг ортиқча ишлашига, гипертрофияга учрашига, кейин эса дилатациясига ва чап қоринча етишмовчилигининг ривожланишига олиб келади. Гемодинамикадаги бузилишлар биринчи навбатда коронар ва церебрал қон айланиши бузилишида намоён бўлади.
Клиникаси ва диагностикаси. Нафас қисиши, тезда чарчаб қолиш, юрак астмаси хуружлари, стенокардияга хос оғриқлар, бош айланиши, хушдан кетиш кузатилади. Объек¬тив текширишда чуққи турткисининг кучайиши ва чапга силжиши, аорта проекциясида дағал систолик титраш аниқланади. Ўнг томонда II ковурғалар орасида бўйин томирларига ўтадиган систолик шовқин эшитилади. Пульс тўлиқлиги ва таранглиги кучсиз. Систолик босим пасайган. ЭКГ да левограмма, миокард ишемияси белгилари. Рентгенологик текшириш юракнинг гипертрофияси ва катталаш-ган чап қоринчаси билан типик аортал конфигурациясини аниқлайди.
Ангиокардиография торайиш жойи ва ўлчамларини аниқ белгилаш, чап қоринча билан аорта ўртасидаги босим градиентини аниқлашга имкон беради.
Даволаш - фақат жарроҳлик усули, симоб устуни ҳисобида 30 мм дан ошадиган босим градиентида бажарилади. Операция сунъий қон айланиш ёки гипотермия шароитларида стеноз¬ни бартараф этишдан иборат.

Аорта коарктацияси
Аорта бўшлиғининг чегараланган туғма торайганлиги. Тўлиқ ёпилиб қолганлиги чап ўмров ости артерияси чиқадиган жойдан пастроқда, торайиш кўпинча аорта равоғининг пастга тушадиган кўкрак аортасига ўтадиган жойида жойлашади. Аортада торайган жойдан юқорида қон босими ошади, чап қоринча гипертрофияга учраб, кейин декомпенсация холати пайдо бўлади. Бош мия қон томирлари ҳавзасида гипертензия, церебрал бузилишлар сифатида намоён бўлади. Артериал системада босим коарктациядан пастда бирмунча пасайган бўлади.
Клиникаси ва диагностикаси. Беморлар бош оғриғи, бош айланиши, юрганда оёкларининг тез оғриб қолиши, кўзнинг хиралашиши, оёқлар парестезияси ва совқотишидан шикоят киладилар. Оёқ артерия қон томирларида пульс бўлмайди. Қўл артерияларида артериал босим ошган, оёқ артерияларида эса аниқланмайди ёки бирмунча пасай¬ган. Бемор кўздан кечирилганда қовурғалараро артериялар пульсацияси, уларнинг устида коарктация жойи соҳасида систолик шовқинни аниқлаш мумкин. Рентгенограммаларда чап қоринча контурларининг кенгайганлиги қайд қилинади, биринчи ва иккинчи равоқлар контурлари 3 рақамини эслатади.
Ангиокардиография - аорта торайган жойини, шаклини, ўлчами ва даражасини аниқлаш имконини беради.
Даволаш - фақат жарроҳлик усули. Жарроҳлик амалиётлари аортанинг торайган қисмини резекция қилиш ва «учма-уч» анастомоз қўйишдан иборат. Узайган торайиш бўлган ҳолларда аортанинг резекция қилинган қисми синтетик протез билан алмаштирилади.